脑血管疾病_1

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1、第十章 神经系统疾病病人的护理 第五节 脑血管疾病,张振香 郑州大学护理学院,脑血管疾病的概述,一、概 念,脑血管疾病（cerebral vascular diseases，CVD） 在脑血管病变或血流障碍基础上发生的局限性或弥漫性脑功能障碍。 脑卒中（stroke） 急性起病，由于脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合征，症状持续时间至少24 小时以上，包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等。 短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA） 脑缺血症状持续数分钟至数小时，最多不超过24 小时，且无CT或MRI显示的结构性改变。,二、流行病学,高发病率：我国年

2、发病率 城市：219/10万 农村：185/10万 高死亡率：我国年死亡率 城市：116/10万 农村：142/10万 高致残率：约3/4不同程度的丧失劳动能力， 其中，重度致残者约占40%,我国：北方高于南方、西部高于东部，且寒冷季节发病率高；男：女=（1.31.7）：1 脑卒中的发病率、死亡率和患病率与年龄成正相关，75岁以上者发病率是4554岁组的58倍 社会经济状况、职业和种族等，均与脑血管疾病的发病有关,二、流行病学,三、脑血管疾病的分类,依据症状持续时间 短暂性脑缺血发作、 脑卒中 依据病理性质 缺血性卒中、 出血性卒中 依据发病急缓 急性脑血管疾病、慢性脑血管疾病,四、脑的血液循

3、环,1.脑的血液供应,颈内动脉系统 - 供应眼部和大脑半球前 3/5部分的血液,椎-基底动脉系统 - 供应小脑、脑干和大脑半球后 2/5部分的血液,（前循环）,（后循环）,脑底动脉环（cirle of Willis),脑部动脉分支示意图,2.脑血流量的调节 正常成人脑重1500g，仅占体重的2%3%； 脑血流量为8001000ml/min，占每分心搏出量的20%； 脑组织几乎无葡萄糖和氧的储备，对缺血缺氧性损害十分敏感； 脑组织血供完全中断，2分钟内脑电活动停止，5分钟后脑组织出现不可逆性损伤。,四、脑的血液循环,2.脑血流量的调节 脑血流量与脑灌注压成正比，与脑血管阻力成反比； 脑血管具有自

4、动调节能力； 与脑血流量的自动调节有关的因素包括脑灌注压、脑血管阻力、化学和神经因素和血液黏滞度等。,四、脑的血液循环,五、脑血管疾病的病因,1血管壁病变 2血液流变学及血液成分异常 3心脏病和血流动力学异常 4其他,六、脑血管疾病的危险因素,不可干预因素 年龄、性别、性格、种族、遗传等,糖尿病,卒中,高血压,高盐饮食,心脏病,高同型半胱 氨酸血症,超重,高血脂,吸烟,感染,脑卒中史,酗酒,体力活动少,可干预的危险因素,七、脑血管疾病的预防,1.一级预防 指发病前的预防。对有卒中倾向，尚无卒中病史的个体，通过早期改变不健康的生活方式，积极主动地控制各种危险因素，达到使脑血管病不发生或推迟发生的

5、目的。,2.二级预防 针对发生过一次或多次脑卒中的病人，通过寻找卒中事件发生的原因，对所有可干预的危险因素进行治疗，以达到预防或降低再次发生卒中的危险，减轻残疾程度。,七、脑血管疾病的预防,脑梗死 （cerebral infarction，CI）,一、概 念,脑梗死（cerebral infarction，CI） 又称缺血性脑卒中（cerebral ischemic stroke） 指各种原因引起脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化。 占全部脑卒中的60%80%。 临床最常见类型为脑血栓形成和脑栓塞。,动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 （atherosclerotic th

6、rombotic cerebral infarction） 在脑动脉粥样硬化等动脉壁病变的基础上，脑动脉主干或分支管腔狭窄、闭塞或形成血栓，造成该动脉供血区局部脑组织血流中断而发生缺血、缺氧性坏死，引起偏瘫、失语等相应的神经症状和体征。 是最常见的脑血管疾病，也是脑梗死最常见的临床类型，约占全部脑梗死的60%。,脑血栓形成,（cerebral thrombosis，CT）,二、病 因,1脑动脉粥样硬化 2脑动脉炎 3其他 真性红细胞增多症、血小板增多症、弥散性血管内凝血、脑淀粉样血管病、颅内外夹层动脉瘤等。,三、发病机制,四、临床表现-临床特点,多见于50岁以上有动脉粥样硬化、高血压、高血脂、

7、糖尿病者。,安静或休息状态发病，部分病人发病前有肢体麻木、无力等前驱症状或TIA发作。 起病缓慢，症状多在发病后10小时或12天达高峰。 以偏瘫、失语、偏身感觉障碍和共济失调等局灶定位症状为主。 部分病人可有头痛、呕吐、意识障碍等全脑症状。,四、临床表现-临床类型,1. 完全型 起病后6小时内病情达高峰，病情重，表现为一侧肢体完全瘫痪甚至昏迷。 2. 进展型 发病后症状在48小时内逐渐进展或呈阶梯式加重。 3. 缓慢进展型 起病2周后症状仍逐渐发展。 多见于颈内动脉颅外段血栓形成，与全身或局部因素所致脑灌注减少有关。,4. 可逆性缺血性神经功能缺失 症状和体征持续时间超过24小时，但在13周内

8、完全恢复，不留任何后遗症。 可能与缺血未导致不可逆的神经细胞损害，侧支循环迅速而充分地代偿，发生的血栓不牢固，伴发的血管痉挛及时解除等有关。,四、临床表现-临床类型,五、实验室及其他检查,1. 血液检查 包括血常规、血流变、血糖、血脂、肾功能、凝血功能 有助于发现脑梗死危险因素和病因 2. 影像学检查 头颅CT、MRI、血管造影 可显示脑梗死的部位、范围、血管分布 3. TCD,正常头颅CT,脑梗死后头颅CT,六、诊断要点,中、老年病人，存在动脉粥样硬化、高血压、高血糖等脑卒中的危险因素 静息状态下或睡眠中起病，病前有反复的TIA发作史 偏瘫、失语、感觉障碍等局灶性神经功能缺损的症状和体征在数

9、小时或数日内达高峰，多无意识障碍 结合CT或MRI可明确诊断。,七、治疗要点,卒中病人应收入卒中单元 治疗原则：超早期、个体化和整体化 急性期治疗 恢复期治疗,（一）急性期治疗,早期溶栓 在发病后6 小时以内进行溶栓（rt-PA，UK） 调整血压 急性期应维持病人血压于较平时稍高水平 防治脑水肿 高颅压征象时，应用药物（呋塞米、20%甘露醇） 控制血糖,抗血小板聚集 抗凝治疗 常用药物包括肝素、低分子肝素和华法林 脑保护治疗 高压氧舱治疗 中医中药治疗 丹参、川芎嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等,（一）急性期治疗,10. 外科或介入治疗 开颅降压术，部分脑组织切除术, 脑室引流 颈动脉内膜切除术

10、，血管成形术，血管内支架置入术 11. 早期康复治疗 良肢位的摆放 加强呼吸道管理和皮肤的管理 进行肢体被动或主动运动,（一）急性期治疗,（二）恢复期治疗,进入恢复期后，病人的患侧肢体由迟缓性瘫痪 逐渐进入痉挛性瘫痪。 1. 继续稳定病情 2. 康复治疗 物理疗法、针灸 言语训练、认知训练、吞咽功能训练 合理使用各种支具,八、护理,护理评估,常用护理诊断/问题,目标,其他护理诊断/问题,评价,护理措施及依据,健康指导,（一）护理评估,1病史 2身体评估 3实验室及其他检查,病 史,1,（1）病因和危险因素 （2）起病情况和临床表现 （3）心理-社会状况,（一）护理评估,（1）生命体征 ：BP、

11、P、R、T （2）意识状态 ：意识状态、类型及严重程度 （3）头颈部检查 ：瞳孔、视野、眼球、面部表情、听力、吞咽等 （4）四肢脊柱检查： 肢体活动、步态、四肢肌力、肌张力、皮肤、括约肌,身体评估,2,（一）护理评估,肌力分级,（1）血液检查 （2）影像学检查 （3）TCD,实验室及其他检查,3,（一）护理评估,（二）常用护理诊断/问题,1躯体活动障碍 与运动中枢损害致肢体瘫痪有关。 2语言沟通障碍 与语言中枢损害有关。 3吞咽障碍 与意识障碍或延髓麻痹有关。,（三）目标,1病人能掌握肢体功能锻炼的方法并主动配合进行 肢体功能的康复训练，躯体活动能力逐步增强。 2能采取有效的沟通方式表达自己的

12、需求，能掌握 语言功能训练的方法并主动配合康复活动，语言 表达能力逐步增强。 3能掌握恰当的进食方法，并主动配合进行吞咽功 能训练，营养需要得到满足，吞咽功能逐渐恢复。,（四）护理措施及依据-躯体活动障碍,1. 生活、安全护理 生活护理：舒适卧位、床单位整洁、皮肤护理、大小便护理、饮食护理、口腔护理等。 安全护理：防止坠床或跌倒、保护性床栏、建立“无障碍通道”、地面干燥防湿防滑,病房走道扶手,保护性床栏,2. 康复护理 早期康复干预：早期康复有助于抑制和减轻肢体痉挛姿势的出现与发展，能预防并发症、促进康复、减轻致残程度和提高生活质量。,（四）护理措施及依据-躯体活动障碍,良肢位的摆放,仰卧位,

13、患侧卧位,健侧卧位,床上坐姿,上肢关节的被动运动,下肢关节的被动运动,床上翻身训练,向患侧翻身,向健侧翻身,卧位到坐位,把健侧腿放在 患侧下，带动患侧到床边,把较强的手放至床的另一边来推动上身起床,双脚移至床边。用较强的手来帮助身体坐立,1,2,4,3,5,6,7,8,垫上运动,跪姿下，双肘支撑,爬的姿势下，用患侧的手来支撑,双手支撑，使身体向前移动,双手交叉握紧，用跪姿走路,桥式运动,多媒体运动跟随训练,康复训练室,站立训练,3. 心理护理 关心、尊重病人，鼓励其表达自己的感受 多与病人和家属沟通,（四）护理措施及依据-躯体活动障碍,4. 用药护理 （1）溶栓和抗凝药物：严格掌握药物剂量，监

14、测BT、PT、 APTT，观察有无黑便、牙龈出血、皮肤瘀点瘀斑等出血表现；观察有无并发颅内出血；观察有无栓子脱落所致其他部位栓塞的表现。 （2）甘露醇：监测尿量及尿液颜色；有无头痛、呕吐、意识障碍等低颅压综合征的表现。,（四）护理措施及依据-躯体活动障碍,1. 沟通方法指导 提问简单的问题，借助卡片、笔、本、图片、表情或手势沟通 安静的语言交流环境，关心、体贴，缓慢、耐心等。 2. 语言康复训练 肌群运动、发音、复述、命名训练等 由少到多、由易到难、由简单到复杂原则，循序渐进。,（四）护理措施及依据-语言沟通障碍,语言康复训练,鼓腮,吹吸训练,舔舌,语言训练(肌群运动）,（四）护理措施及依据-

15、吞咽障碍,1. 病情评估 吞咽困难持续的时间和发生频度 观察病人能否经口进食及进食类型（固体、流质、半流质）、进食量和进食速度 饮水时有无呛咳 评估病人吞咽功能,2. 饮食护理 体位选择 能坐者坐位进食，头略前屈 不能坐起者将床头摇起30，头下垫枕头部前屈 食物选择 食物柔软、密度与性状均一；不易松散有一定黏度； 能够变形；不易粘在黏膜上。 吞咽方法选择 空吞咽和吞咽食物交替进行；侧方吞咽： 吞咽时头侧向健侧肩部；点头样吞咽； 不能吞咽的病人给予鼻饲饮食。,（四）护理措施及依据-吞咽障碍,体位选择 能坐起者，在坐位姿势进食； 不能坐起者，取30卧位，头部前屈。 禁忌平躺体位喂食。,3. 防止窒

16、息 进食前应注意休息；保持进餐环境的安静、舒适；减少进餐时环境中分散注意力的干扰因素,（四）护理措施及依据-吞咽障碍,吞咽训练,吞咽训练,（五）评 价,1病人掌握了肢体功能锻炼的方法并在医护人员 和家属协助下主动活动，肌力增强，生活自理 能力提高，无压疮和坠积性肺炎等并发症。 2能通过非语言沟通表达自己的需求，主动进行语言康复训练，语言表达能力增强。 3掌握正确进食或鼻饲方法，吞咽功能逐渐恢复，未发生营养不良、误吸、窒息等并发症。,（六）其他护理诊断/问题,1有失用综合征的危险 与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关。 2焦虑/抑郁 与瘫痪、失语、缺少社会支持及担 心疾病预后有关。 3知识缺乏：缺乏疾病治疗、护理、康复和预防 复发的相关知识。,九、健康指导,1疾病预防指导 饮食指导、生活指导等。 2疾病知识指导 用药指导 3. 康复指导