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1、,不常见细菌耐药表型结果探讨,胡付品,华山医院抗生素研究所,药物敏感性试验方法,稀释法, ,试管稀释法（肉汤稀释法） 平板稀释法（琼脂稀释法） 微量肉汤稀释法,扩散法（纸片法）,Kirby-bauer（K-B）法, ,E-test 自动化仪器,纸片扩散法,原理：将浸有抗菌药物的纸片贴在涂有细菌的琼脂平板 上，抗菌药物在琼脂内向四周扩散，因此敏感细菌在纸 片周围一定距离内的生长受到抑制。,Colonies,Lose Resistance,One colony,Plasmid Multiple,colonies,如何制备菌悬液？ May,正确测量苯唑西林、万古霉素和利奈唑胺对葡萄球菌；以 及万古霉
2、素对肠球菌的抑菌圈直径,不要用反射光,要使用透射光,大肠埃希菌污染肠球菌； 菌落再次纯分,铜绿假单胞菌有耐药菌落,抑菌圈内有菌落，怎么办 ?,第 1问：如何解释阿米卡星对大肠埃希菌的抑菌现象？,阿米卡星,厄他培南,J. Exp. Med., Jul 1948; 88: 99 - 131,药物：青霉素 G,细 菌 ： -溶 血 性 链 球 菌,矛盾的现象 (Eagle现象 ), ,指抗菌药物在高浓度的时候反而降低杀菌活性 这种现象第一次由 Eagle和 Musselman两位科学家 发现并报道。 青霉素类抗菌药物在作用于葡萄球菌、 溶血性 链球菌以及肠球菌时出现药物低浓度（仍超过 MIC值）时抗
3、菌活性好于高浓度。 J. Exp. Med., Jul 1948; 88: 99 - 131,第 2问：金黄色葡萄球菌 D试验, ,erm基因编码改变的核糖体结构 (23S rRNA甲基化 )，导致对大环内酯类和林可 霉素类耐药。 erm 基因需诱导，红霉素具诱导作用。 若 出 现 红 霉 素 R而 克 林 霉 素 S， 但 D试 验 阳性。若未进行 D试验，克林霉素很可能 会被报告敏感而误导临床用药。,第 3问：如何解释万古霉素 E-试验结果？, ,万古霉 素依赖 的粪肠 球菌 长期使 用包括 糖肽类 、氨基 糖肽类 等 抗生素 压力下 ，必须 依赖万 古霉素 才能生 长 The chang
4、e at the ninth codon resulted in the inactivation of the ddl gene and vancomycin-dependent growth.,第 4问 ： 铜 绿 假 单 胞 菌 对 复 方 新 诺 明 天 然 耐 药 ？,第 4问 ： 铜 绿 假 单 胞 菌 对 复 方 新 诺 明 天 然 耐 药 ？,耐药率（）,2011年 CHINET监测 6981株克雷伯菌属耐药率（ %）,9.3,12.4,19,24.7,27.5,34.8,94.7,20 10,30,40,90 80 70 60 50,100,0 亚胺培南 阿米卡星 头孢西丁
5、头孢吡肟 环丙沙星 头孢他啶 头孢噻肟 氨苄西林 抗菌药物, ,肺炎克雷伯菌对氨苄西林 天然耐药 是 天然产 SHV型酶 160株肺杆中20株对氨苄西林敏感,19株细菌SHV基因出现“点突变”，mRNA 逆转录失败， 无法翻译出由SHV基因正确编码的-内酰胺酶。,第 6问 ： 大 肠 埃 希 菌 对 头 孢 噻 肟 的 耐 药 机 制 ？,头孢呋 辛,头孢唑 林,第 7问：如何解释大肠埃希菌对头孢唑啉 S但头孢呋辛 R的现象？ 头孢呋辛酶 可水解 头孢呋辛但 不能水解 头孢唑啉,第 8问：大肠埃希菌纸片法药敏结果，结果可能吗？,头孢唑林 S,头孢他啶 R,2005 年，Ling Ma发现一株大
6、肠埃希菌具有特殊的耐药表型， 该菌对氨苄西林和头孢他啶耐药，但对头孢西丁、头孢曲松、头 孢噻肟、亚胺培南和头孢唑啉敏感。分子生物学试验研究结果证 实，该菌产SHV-57 型ESBL,第 9问 ： 这 株 大 肠 埃 希 菌 可 能 的 耐 药 机 制 是 什 么 ？,第 10问：这株铜绿假单胞菌可能的耐药机制是什么？,可能的 机制：,1、 膜孔蛋白缺失：导致亚胺培南耐药 2、 AmpC酶： 对头孢西丁耐药,3、 ESBL： 对头孢他啶和头孢吡肟耐药,产 ESBL菌株的检测,含酶抑制剂复合制剂与相应单药抑菌圈直径相差 5mm，,即判断该菌为产 ESBLs菌株,头孢他啶：0.5g/mL 头孢他啶/
7、克拉维酸：0.19g/mL,= 2.63,头孢他啶：32g/mL 头孢他啶/克拉维酸：0.19g/mL,= 168,第11问：该菌一定为产ESBL菌株？,MIC比值,假阳性结果,第 12问：如何解释这株大肠埃希菌的药敏结果？,耐药, ,阿莫西林、哌拉西林、头孢噻吩、头孢呋辛、头 孢哌酮 阿莫西林 /克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、头孢 哌酮 /舒巴坦,敏感,头孢噻肟、头孢他啶,第 12问：如何解释这株大肠埃希菌的药敏结果？, ,ESBL确证试验阴性 本株细菌产生 TEM-1型 内酰胺酶、膜孔蛋白缺失。 头孢西丁的耐药性可能是由膜孔蛋白缺失所致，而非 -内酰胺酶 Pa/Pb调控 TEM-1b高表达
8、所致，强启动子 Pa/Pb是由弱启动子 P3经 32C T突变而成,第 13问：肠杆菌科细菌对头孢西丁耐药就表示细菌产 AmpC 酶吗？, ,肠杆菌科细菌对头孢西丁耐药只能表示该菌是产 AmpC 的 可疑菌株。 某些类型的 ESBL 也能水解头孢西丁,1,2,3,4,1,2,3,1,2 4,3,4,2009年 14家医院大肠埃希菌的耐药率（ %）（ CHINET监测）,耐药率,耐药率,抗 菌 药物 阿 米 卡星 庆 大 霉素 哌 拉 西林 哌 拉 西 林 /他 唑 巴 坦 头 孢 唑林 头 孢 呋辛 头 孢 噻肟 头 孢 他啶,产 ESBL (4515株 ) 10.1 61.8 97.8 5.
9、0 98.4 98.0 85.8 31.2,非产 ESBL (3477株 ) 4.3 40.3 49.5 4.1 26.4 16.5 10.4 6.4,抗 菌 药物 头 孢 吡肟 头 孢 哌 酮 /舒 巴 坦 头 孢 西丁 亚 胺 培南 美 罗 培南 厄 他 培南 环 丙 沙星 复 方 磺 胺 甲 噁唑,产 ESBL (4515株 ) 36.9 7.4 13.2 0.2 0.3 0.5 71.0 74.0,非产 ESBL (3477株 ) 6.5 2.4 7.2 0.6 0.5 1.1 42.4 56.1,第 14问：改良 Hodge试验阳性就是产 KPC酶？,改良 Hodge试验检测假阳性结
10、果,Figure 1. Phenotypic carbapenemase detection by MHT 1、 K. pneumoniae ATCC BAA-1705, positive result 2、 K. pneumoniae ATCC BAA-1706, negative result 3、 CTX-M-producing K. pneumoniae clinical isolate 4、 KPC-producing K. pneumoniae clinical isolate,ETP,MEM,改良 Hodge试验检测假阴性结果,第 15问：这株大肠埃希菌对厄他培南可能的耐药机制是
11、什么？,1. 厄他培南：,13 mm,2. 厄他培南 +APB,14 mm,3. 厄他培南 +EDTA,14 mm,4. 亚胺培南：,30 mm,5. 头孢吡肟：,12 mm,第 16问：这株大肠埃希菌对厄他培南可能的耐药机制是什么？,1. 厄他培南：,13 mm,2. 厄他培南 +APB+EDTA,14 mm,3. 美罗培南：,28 mm,4. 法罗培南：,23 mm,5. 法罗培南 +APB,23 mm,第 16问：这株大肠埃希菌对厄他培南可能的耐药机制是什么？,1、 头 孢 美 唑 ：,26 mm,2、 头 孢 噻 肟 ：,11 mm,3、 头 孢 噻 肟 /克 拉 维 酸 ：,30 mm,4、 头 孢 他 啶 ：,22 mm,5、 头 孢 他 啶 /克 拉 维 酸 ：,30 mm,6、 头 孢 噻 肟 /硼 酸 ：,13 mm,第 16问：这株大肠埃希菌对厄他培南可能的耐药机制是什么？,小结,细菌耐药越来越严重，需加强检测,表型、基因型,做好细菌药敏试验不容易,且做且珍惜,常规和科研是兄弟, ,常规输送炮弹 科研推进常规,？,不当之处，请批评指正！,
