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1、食管电生理检查诱发与终止 快速性心律失常,湖南省湘西自治州人民医院心功能科 蒋勇,主 要 内 容,一、概述 二、快速性心律失常的机制 三、测定诱发心动过速窗口和方法 四、诱发折返性心动过速的常见类型 五、终止快速性心律失常,快速性心律失常是临床上最为常见的心 律失常，包括: 1、 阵发性室上性心动过速 （1）阵发性窦性心动过速 （2）阵发性房性心动过速 （3）房室折返性心动过速 （4）房室结折返性心动过速,一、概 述,一、概 述,2、心房扑动和心房颤动 3、 阵发性室性心动过速 4、 心室扑动和心室颤动等,患者窦性心律时，经食管心房调搏检查（transesophageal atrial pac
2、ing；TEAP）诱发阵发性室上性心动过速、心房扑动、心房颤动等快速性心律失常，并确定其发生机制与折返途径，为进一步治疗提供依据。 同时还可以终止阵发性室上性心动过速、心房扑动。,一、概 述,TEAP有时偶尔也会诱发阵发性室性心动过速，但一般不会诱发室扑和室颤，除非预激伴快速性房颤转为室扑和室颤。,一、概 述,三种发生机制： （一）折返机制引起的心动过速，如： 1、房室折返性心动过速（AVRT） （1）旁路逆传性顺向型房室折返性心动过速 （O-AVRT） （2）旁路前传性逆向型房室折返性心动过速 （A-AVRT）,二、快速性心律失常的机制,图1 顺向型房室折返性心动过速发生机制示意图,图2 逆
3、向型房室折返性心动过速发生机制示意图,2、房室结折返性心动过速（AVNRT） （1）慢-快型房室结折返性心动过速（SF型）（2）快-慢型房室结折返性心动过速（FS型） （3）慢-慢型房室结折返性心动过速（SS型）,二、快速性心律失常的机制,图3 慢-快型房室结折返性心动过速发生机制示意图 A图：房室结内存在传导速度和不应期截然不同的两条径路，正常情况下心电图表 现为P-R间期正常。 B图：适当的早搏刺激使心房除极后，房室结快径路首先进入不应期，激动沿慢径 路下传心室，同时又沿快径路逆传。 C图：快径路前传受阻，房性早搏或窦性激动沿慢径路下传心室，同时又延快径路 逆传分别进入心房和慢径路，周而复
4、始，形成慢-快型房室结内折返性心动过速。,图4 快-慢型房室结折返性心动过速发生机制示意图 A.：窦性心律经快径前传； B：房性早搏经快径前传，慢径前传阻滞； C.：房性早搏经快径前传，慢径逆传，并发生快-慢型房室结折返性心动 过速。,二、快速性心律失常的机制,3、房内折返性心动过速（IART） 4、窦房结折返性心动过速（SART）,（二）触发活动引起的心动过速，如： 洋地黄中毒性房性及房室交界性心动过速 加速性交界性心动过速 （三）自律性异常引起的心动过速，如： 某些房性心动过速 阵发性交界性异位激动性心动过速 窦性心动过速,二、快速性心律失常的机制,经食管或心内电生理检查诱发和终止心动过速
5、多为折返机制引起的心动过速。 折返形成需要3个基本条件，即折返三要素是构成折返发生的基础。,二、快速性心律失常的机制,二、快速性心律失常的机制,激动传导的双径路； 一条径路前传单向阻滞； 另一条径路前传存在缓慢传导。 诱发折返性心动过速的机制是利用折返三要素完成的。,食管电生理检查，适时的S2或S3刺激落在一条径路的有效不应期，出现功能性前传单向阻滞；而另一条径路该时处于相对不应期呈现缓慢前传，此时S2或S3刺激再经发生阻滞的一条径路逆传时即可诱发折返。,二、快速性心律失常的机制,二、快速性心律失常的机制,当折返仅发生1次，心电图表现1次早搏； 连续发生2次，表现为成对早搏； 持续数个周期或更
6、长时间表现为短阵性或 持续性心动过速。,图5 S1S2及S2S3刺激法诱发1次折返、持续5个周期和短阵性心动过速,折返仅发生1次，心电图表现1次早搏,折返发生5次，心电图表现持续5个周期,持续数个周期表现为短阵性心动过速,S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S2,三、测定诱发窗口的方法,应用程序期前刺激法（RS2、S1S2、S2S3）进行步长10ms的负向扫描，从第一个能够诱发心动过速的RS2、S1S2、S2S3间期起，到最后一个诱发心动过速的RS2、S1S2、S2S3间期为止称为心动过速的诱发窗口。 诱发窗口愈宽，激动折返或折返性心动过速也愈易发生；反之，则不易诱发。,图6 S1
7、S2刺激测定房室结折返的诱发窗口 S1S1 600ms，S1S2 360ms时出现房室结双径路1:2传导后诱发AVNRT，诱发窗口为360280ms。心内电生理结果：AVNRT。,患者女性， 42岁。因反 复发作心 悸、心慌半 年。 临床诊断： 心悸查因， 阵发性心律 失常，室上 速？ 申请食管电 生理检查,四、诱发折返性心动过速的 常见类型,（一）心房内折返性心动过速（intra-atrial reentrant tachycardia，IART） 房性心动过速约占阵发性室上性心动过速的5%。但是我们的资料统计占10 %左右。,图7A S1S2刺激法诱发心房内折返性心动过速 图中 S1S1
8、间期550ms S1S2间期450ms开始负扫描，当S1S2间期缩短至400ms后诱发心动过速。,病例1 患者女性，38岁。阵发性心悸3年，本次因甲状腺肿块住院手术治疗。术前为明确心悸原因，申请食管电生理检查。,图7B 诱发心动过速时描记的12导联心电图，频率160bpm，RPPR，PaVF V5V6倒置，PaVR直立，为左房内折返性心动过速。心内电生理检查确诊为左房内折返性心动过速，并行射频消融根治术。,图8A S1S1递增刺激诱发房性心动过速 S1S1 递增刺激至170ppm时诱发心动过速，频率185ppm，RPPR，呈1:1下传心室，提示房性心动过速。,病例2 患者男性，25岁。阵发性心
9、动过速1年，突发突止。没有心动过速心电图。,图8B 左房内折返性心动过速 S1S1诱发后复制的肢导联、V1、ESO导联心电图，心房率同前，P、aVF倒置，PaVR、V1直立。偶呈2:1下传心室，为左房内折返性心动过速。,病例3 患者 男性 78岁。因前列腺肥大（BPH），收住我院泌尿外科准备手术治疗。因ECG为窦性心动过缓，心律失常而申请食管电生理检查测窦房结功能。 结果： 1. 窦房结功能及房室传导功能正常; 2.诱发了房内折返性房速，呈2:1房室 传导（心房率198bpm）。,图9 S1S2刺激法诱发房内折返性房性心动过速（2：1） 心房率198bpm，心室率99bpm，ESO清晰可见2：
10、1的房室传导。,四、诱发折返性心动过速的 常见类型,（二）房室结折返性心动过速（AVNRT） AVNRT是室上性心动过速最常见的形式，发生率占室上性心动过速的45%。应用食管心房调搏检出房室结双径路（DAVNP），解释AVNRT的发生机制，诱发AVNRT。,1、食管心房调搏检出DAVNP,图10 S1S2刺激检出DAVNP 应用S1S2刺激法，首先设置S1S1间期800ms，然后设置8个S1S1间期后加发一个早搏刺激，即S1S2间期400ms开始负向扫描，当S1S2间期反扫至350ms时，S2R间期280ms， S1S2间期继续反扫到340ms时，S2刺激的联律间期缩短10ms，S2R间期跳跃
11、延长到400ms，S2R间期延长量达120ms，为房室结双径路 。,四、诱发折返性心动过速的 常见类型,2、食管心房调搏诱发或复制 AVNRT,（1）应用S1S1刺激诱发AVNRT 患者，男性 59岁，反复发作心悸，心电图未发现心动过速。,四、诱发折返性心动过速的 常见类型,图11 应用S1S1刺激法诱发AVNRT（慢-快型） S1S1刺激频率160ppm时，第4个S1R间期跳跃延长，延长量为140ms后诱发房室 结折返性心动过速，频率155bpm。V1出现假r波， AVNRT（慢-快型）。,（2）应用S1S2刺激诱发慢-快型AVNRT,图12 S1S2法诱发慢-快型AVNRT（与图11为同一
12、患者） S2刺激的联律间期缩短10ms，S2R间期跳跃延长130ms，示房室结双径路， 同时诱发心动过速，频率RP同图5，ESO示RP E70ms。为慢-快型AVNRT,P,（3）应用S1S2刺激诱发快-慢型AVNRT,S1S1 500ms S1S2 360ms,图13 S1S2刺激诱发快-慢型AVNRT S2R间期不延长即诱发心动过速，频率150bpm ，RP PR，为快-慢型AVNRT。心内电生理检查证实，并行射频消融根治术。,（三）房室折返性心动过速（AVRT）,1、应用食管心房调搏法诱发AVRT （1）选择S1S2刺激法诱发顺向性房室折返性心动过速 （O-AVRT）,四、诱发折返性心动
13、过速的 常见类型,图14 S1S2刺激法诱发O-AVRT A型预激综合症，应用S1S2刺激法，S1S1间期800ms，S1S2间期400ms开始负向扫描，当S1S2间期反扫至310ms时遇旁路有效不应期，表现为S2之后的S2R间期开始延长，波消失，QRS波变窄，随后即诱发窄QRS波群心动过速，频率150bpm，RP间期100ms，RPV1RPE，为顺向型房室折返性心动过速。,P,P,（2）S2S3法诱发逆向型房室折返性心动过速 （A-AVRT）,图15A S2S3刺激法诱发A-AVRT,图15B S1S2S3刺激法诱发A-AVRT,（3）诱发隐匿性旁路所致AVRT,隐匿性旁路仅有逆传功能而无前
14、传功能，因此，窦性心律或食管心房调搏时，随S1S1刺激频率的增加或S1S2、RS2刺激的联律间期缩短，R1或R2均不出现波。,图16 隐匿性旁路经S1S2刺激法诱发AVRT S1S1间期500ms，S1S2间期330ms，未诱发心动过速，S1S2间期继续反扫至320ms，S2R间期不延长既诱发心动过速，频率176bpm，RP间期140ms，QRS波群形态正常。并且体表心电图及S1或S2 刺激均未出现波，为隐匿性旁路所致的AVRT。,（四）诱发心房颤动和心房扑动 1、食管心房调搏诱发房颤 食管心房调搏时S1S1及S1S2刺激均可诱发房颤。,四、诱发折返性心动过速的 常见类型,患者 女性 46岁，
15、间发心悸2年。,图17 S1S1刺激法诱发房颤 应用S1S2 刺激负向扫描，S1S1 间期500ms，S1S2 负向扫描至290ms时诱发RR间期绝对不等的快速性心律失常，P波消失，代之以大小不同的f波，心室率140bpm，为快速性房颤。,患者男性，37岁，间发心悸，2005年发作一次，心率110220bpm，2010年发作三次，每次住院注射心律平即终止。临床诊断：阵发性心动过速。为明确心动过速的性质，申请食管心房调搏检查。,图18A S1S2刺激法诱发AVNRT转为心房颤动 S1S2 600/350ms反扫至S2 250ms诱发心动过速，频率215bpm，RPE70ms，为房室结折返性心动过速。 S2继续反扫至150ms时第5个S1刺激终止心动过速，但S2落在R波的升支诱发了Af，RR间期不规则，心室率140bpm左右。,P,S2,图18B S1S2刺激法诱发心房颤动胸导联心电图,2、食管心房调搏诱发房扑 食管心房调搏时S1S2及S2S3刺激可诱发房扑，诱发房扑时可呈现2：1或1：1经房室旁路前向传导。当发生1：1旁路前向传导时，导致300bpm左右的快速的心室率，应紧急处理。,图19 S1S2S3刺激法诱发心房扑动 体表心电图为A型预激综合症的患者，采用食管心房调搏检查，S1S2 S3刺激法诱发RR间期不规则的预激性心
