疼痛评估的重要性罗主任

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1、反思疼痛评估的重要性 自患教之疼痛问卷调查,河南省人民医院 罗执芬,分享内容,疼痛问卷调查表,对象：河南省人民医院肿瘤科患者及家属 时间：2013-12-1 - 2014-01-15 目的： 了解患者对疼痛治疗的认知现状，了解医护人员和非医护人员对疼痛认知 和 治疗预期的差距，提高疼痛治疗的依从性，推动疼痛的规范化治疗。,你觉得疼痛是种病吗？,对于疼痛的认识，针对疼痛的症状，58位参与调查的人中有54位调查者都认为疼痛是种疾病，应该得到足够的重视和治疗。 在疼痛是否是一种疾病的问题上，可见医患的认知是基本一致的。,你现在有疼痛吗？,据统计：58份调查问卷中有27位坦言目前正在经历疼痛的煎熬。这

2、其中包括癌痛患者及其家属。比例占到了47%。,当前您是否有疼痛？,1）58份问卷中有22份透露了自己的身份，其中10名患者中有6人正在经历疼痛， 12名家属中有6人正在经历疼痛。 2）数据表明，已经有50%以上的人在经历着疼痛，且无论是患者还是家属都认 为他们的疼痛治疗并没有得到足够的重视。,你认为最好的镇痛方式是什么？,对于给药途径的认识与疼痛规范化治疗的推广提倡的口服首选虽然有一定的差距。 但是从数据中还是可以看出，多数的患者或家属还是偏重于无创给药的方式，而口服依然排在第一位。,你认为应该怎样服用止疼药？,1）在本次调查中有64%的患者是选择按时服用的。另外36%的患者认为止疼药是需要在

3、疼的时候服用即可，对缓释或者即释的药物在服用时一视同仁。原因 ？ 2）通过这一数据不难看出，在疼痛规范化治疗的中患者的认识需要我们去改变，患者对于疼痛和疼痛治疗的理解，也需要我们去传递。,你担心服用止疼药是否会成瘾吗？,数据可知：在58名参与调查者当中，有43人坦言成瘾性是他们选择性服用止痛药的顾虑之一。 在这种担忧的驱使下，他们认为能不服用就不服用，能少服用就少服用。,您会运用疼痛评估尺进行评分吗？,1）本次调查中有43%（25人）可以运用评估尺进行疼痛程度的沟通，另外57%（33人）对疼痛评估尺尚不了解。 2）疼痛是主观的，让医护人员及家属了解自己的疼痛程度，是疼痛有效治疗的前提和基础。,

4、晚上疼痛难以入睡时您会？,1）疼痛控制不理想出现夜间疼痛的患者当中，口服止痛药是首选，但是也有17%（11人）会选择忍痛。 2）其实只要夜间有疼痛发生，无论是忍痛还是选择哪种镇痛方式进行处理，对睡眠的影响都是不言而喻的。,您对疼痛治疗的预期是什么,1） 2008年世界疼痛日主题: “消除疼痛是基本人权”。 2）对于疼痛的治疗预期：57%（33人）要求完全缓解疼痛，另外43%（25人）觉得在原来疼痛的基础上得以部分缓解就可以。 可以看出，患者及家属的要求希望能治疗疼痛。,调查总结,1.在疼痛的认知上 50%以上的患者在经历疼痛 93%的人认为疼痛是一种疾病 57%的患者希望能完全无痛 43%的患

5、者希望可以缓解疼痛 2.在疼痛治疗的方式上 64%的患者选择口服按时给药，而一些不能按时服药的人中，有相当一部分的人是因为担心镇痛药物的成瘾性。 3.当疼痛影响到睡眠时 83%的患者不管选择什么方式，都希望能够控制住疼痛以得到良好的睡眠。 4.在疼痛量化评估方面 57%的患者不会使用评估工具进行疼痛评估，也是疼痛不能完全控制的重要原因。,我们的启示,一、医患双方对疼痛认知高度一致性，是我们良好控制疼痛基础。疼痛是一种疾病，是需要得到关注和治疗的。 二、患者对疼痛控制的预期低于我们要达到的目标，说明医患对疼痛治疗认知的差异。医护人员对疼痛的目标，疼痛的评估和治疗是远远不够的，是需要不断加强的。

6、三、对镇痛药物安全性忧虑仍普遍存在。在重视疗效的同时没有同时强调安全性。消除患者对成瘾性的担忧并建立积极正面的认知。,调查后的工作调整,一、定期举办健康知识讲座疼痛教育等方式来帮助患者来了解和学习有个疼痛控制的知识 二、加强专业知识与治疗理念及时更新。加强医患沟通，实现信息交流对等化。 三、加强动态评估疼痛,及时调整药物,让患者尽早无痛。,疼痛调查问卷内容分享,问题设置有更新： 更新原则站在患者的角度思考，用语更简洁易懂 目的：了解现状、发现问题、针对性沟通和处理、推动规范化治疗、实现无痛。 继续做下去！,分享内容,癌痛的评估,癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提 遵循“常规、量化、全面、动

7、态”的评估原则,癌痛不仅仅是 “痛”,身体负担 - 厌食 - 失眠 - 认知能力下降 - 丧失行为能力 - 疲劳,心理负担 - 生活质量下降 - 社会交往减少 - 心理困扰 - 有关存在的苦恼 - 应对和调整能力受影响,这是“总疼痛” 他们在去世前忍受着肉体 痛楚、精神痛楚、心理痛 楚还有社交痛楚，这些都 是必须面对的痛楚。,总疼痛 (整体疼痛),西西里桑德斯女士 圣克里斯多弗安宁院,我们必须要关心生命的质量，一如我们关心生命的长度。,总 疼 痛,癌症病人常表现为总疼痛包括各种对身体有害刺激因素所引起的疼痛总称： 躯体的 心理的 精神的 社会的 经济的诸多因素,癌痛评估- 常规-筛查,癌痛常规

8、评估是指医护人员主动询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应的病历记录。 所有癌症患者都应在初始评估、定期随访阶段以及任何新治疗开始的时候接受疼痛筛查 对于有疼痛症状的癌症患者，应将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容,癌痛评估- 常规评估的时限,至少应该询问患者“当前”疼痛，以及过去24小时内“最严重”和“最常见”的疼痛程度。 全面评估还应包括“过去1周内最严重的疼痛程度”，“静息时的疼痛程度”以及“活动时的疼痛程度”,避免查房式的床旁评估,在众多医生“注视”，甚至同病房病友的“旁听”下，患者会不自觉的对一些信息有所保留，不仅包括疼痛程度本身，还可能包括一些治疗相关的副作用诸如便秘

9、、排尿困难等。,注意,癌痛评估 量化 强度,疼痛强度评分量表可作为全面筛查和全面疼痛评估的一部分。 疼痛的主观性 只有患者自己知道有多疼 表明干预的紧迫性 治疗有效的指南,客观的态度相信评估的主观性,癌痛强度评估 量化评估,癌痛量化评估通常使用三种方法 ： 1. 数字分级法(NRS) 2. 面部表情评估量表法 3. 主诉疼痛程度分级法(VRS),癌痛量化评估：数字分级法(NRS),将疼痛程度用0-10个数字依次表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员询问患者：你的疼痛有多严重？由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。按照疼痛对

10、应的数字将疼痛程度分为： 轻度疼痛（1-3） 中度疼痛（4-6） 重度疼痛（7-10） 疼痛程度数字评估量表,癌痛量化评估：主诉疼痛程度分级法(VRS),轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰； 中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰 重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位。,癌痛量化评估：面部表情评分法,适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者 面部表情疼痛评分量表 无痛 剧痛,疼痛的评估方式,病人自我报告法 最准确和最有效的疼痛评估方法,是疼痛准确评估的金标准。 行为观察法

11、观察病人的面部表情,身体运动等可为病人是否在经历疼痛提供线索和依据; 但是通过对病人行为的观察所得到的疼痛评分并不完全等同于病人的疼痛强度,因疼痛行为在不同个体中的表现是有差异的。 并且疼痛行为评估工具不适宜用于药物麻痹性瘫痪或松弛的病人以及对疼痛无行为反应能力的病人。 生理指标评估法 通常评估病人的心率呼吸血压血氧饱和度,掌心出汗和代谢及内分泌的变化等。 但是这些生理改变并不是疼痛所特有的，有时病人的这些生理改变可能是由于压力恐惧或焦虑引起的,疼痛评估方法重要性的等级, 努力获得病人的疼痛主诉，它是疼痛评估的最可信指标 考虑病人是否处于疼痛或经历疼痛的治疗如有可能假定疼痛是存在的 观察病人疼

12、痛的行为如面部表情哭喊躁动及活动的改变 评估病人的生理指标 ，但需注意的是生理指标是疼痛评估最不敏感的方法并且生理指标可能是病人其它状况的信号如低血容量失血而非疼痛 做一个镇痛实验给予小剂量的镇痛药物来观察病人是否有疼痛行为的改变来证实疼痛是否存在 如果疼痛存在可为病人的疼痛治疗方案提供参考依据,Pasero CChallenges in pain assessent J. Perianesth Nurse 2009,24(1),50-54 ,癌痛评估全面评估,癌痛全面评估是指对癌症患者疼痛及相关病情进行全面评估。 全面评估通常使用简明疼痛评估量表(BPI)，评估疼痛及其对患者情绪、睡眠、活动

13、能力、食欲、日常生活、行走能力、与他人交往等生活质量的影响。 应当重视和鼓励患者描述对止痛治疗的需求及顾虑，并根据患者病情和意愿，制定患者功能和生活质量最优化目标，进行个体化的疼痛治疗,全面评估的内容, 疼痛病史 疼痛的部位、强度、性质、时间 疼痛对活动的影响 加重和缓解因素 其他相关症状 目前的疼痛处理计划和疗效 既往的镇痛治疗史 与疼痛相关的特殊问题 疼痛对患者/家属的影响 患者/家属对疼痛和镇痛用药相关知识的了解和看法 对疼痛和疼痛表达的文化信仰 精神或宗教层面的考虑，以及目前的痛苦 患者对疼痛处理的目标和期望, 社会心理因素 患者抑郁 家属和他人支持 精神病史，包括当前或既往药物滥用史

14、 镇痛药物使用不当或滥用的危险因素 镇痛不足的危险因素 儿童、老年人、少数民族、女性、交流障碍、药物滥用史、神经病理性疼痛和文化因素 医疗史 肿瘤治疗史其他重大疾病、状况 既往所患的慢性疼痛 体格检查 相关实验室和影像学检查以评估疾病进展,疼痛诊断,疼痛评估的最终目的是明确“疼痛诊断”和根据医患共同决定的目标制订个体化的疼痛处理计划。 “疼痛诊断”包括病因和病理生理诊断： 病因 癌症 癌症治疗或临床操作伴发病或非癌症 病理生理 伤害感受性 神经病理性,疼痛性质说明病理生理学原因,躯体伤害性疼痛 - 部位明确 - 锐痛，酸痛，搏动性，压迫样 内脏伤害性疼痛 - 弥散 - 噬咬（不断侵蚀），绞痛，

15、酸痛，锐痛，搏动样 神经病理性疼痛 - 灼痛，麻，刀割样（电击）,Cherny N. Pain assessment and cancer pain syndromes (2010). Oxford Textbook of Palliative Medicine, 4th Edition, 10.1.2, 600,癌痛评估动态,癌痛动态评估是指持续、动态评估癌痛患者的疼痛变化情况，包括评估疼痛程度、性质变化情况，爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻及加重因素，以及止痛治疗的不良反应等 动态评估对于药物止痛剂量滴定尤为重要。在止痛治疗期间，应当记录用药种类及剂量滴定、疼痛程度及病情变化。 居家癌痛患者的

16、定期随访是实现动态评估的基础,GPM病房癌痛动态评估机制,癌痛患者入院后，医师及护士在8小时内完成对患者的全面疼痛评估，并动态评估疼痛程度、性质变化，观察爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻或加重相关因素及不良反应等，并予相应处理 病程记录应体现对疼痛的评估和处理，有疼痛护理单，病床旁有疼痛评分脸谱图 能够根据患者病情变化适时调整癌痛治疗方案 对癌痛患者动态评估率 90%,1.由于癌痛以及相关症状的复杂性，医护人员应该在支持和教育计划中预见到患者以及家属的需求； 2.关于疼痛管理，需教育患者和家属：团队精神对疼痛的综合评估和处理疼痛影响中，必不可少。 3.评价每个患者在社会心理支持方面的需求，是疼痛综合评估中必不可少的组成部分。,社会心理支持,社会心理支持,告知患者和家属，对疼痛的情绪反应是正常的，而且这将作为疼痛评估和治疗的一部分。 对患者和家属提供情感支持，