神经源性膀胱的评估治疗及护理---复制

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1、神经源性膀胱和直肠 康复评估治疗及护理,神经源性膀胱,由于控制膀胱的中枢或周围神经发生双侧性病变而引起的排尿功能障碍，称为神经源性膀胱 评估： 1、根据损伤程度，残余尿量，自行排出尿量等判断 2、根据尿动力学检查结果判断（因费用问题而不能经常检查）:复杂的病例，损伤程度与分型不符。,常见的病因,脊髓损伤: 创伤性、非创伤性 脑外伤 脑卒中 脑肿瘤 多发性硬化症 老龄：张力性尿失禁 产后：张力性尿失禁 ,膀胱的神经支配,大脑皮质: 允许 & 注意力,脑干: 开关和协调,T11 - L1,2: 交感神经纤维：贮尿,S2-4: 副交感神经纤维: 排尿,S2-4: 阴部神经: 控制外括约肌,交感神经-

2、支配逼尿肌-储尿,来自脊髓T11L1,2 发出纤维经腹下神经到达腹下神经节 交换神经元后发出节后纤维分布到平滑肌 末梢分泌去甲肾上腺素，使以肾上腺素能受体为主的膀胱颈平滑肌与尿道内括约肌收缩，使以受体为主的逼尿肌松弛而抑制排尿。,副交感神经-支配逼尿肌-排尿,副交感节前纤维自脊髓S24节段发出随盆神经至膀胱丛，与膀胱壁的器官旁神经节或壁内神经节交换神经元，发出节后纤维支配逼尿肌。 逼尿肌具有胆碱能受体，副交感神经分泌乙酰胆碱与其结合，使膀胱逼尿肌收缩，尿道内括约肌舒张而排尿。,躯体神经,主要由第24骶神经组成阴部神经 支配尿道外括约肌，使其收缩并维持其紧张性。,分类,上运动神经源性膀胱(高张力

3、)发生于颈胸腰髓的损伤患者; 下运动神经源性膀胱(低张力)发生于骶髓和马尾神经的损伤患者。,特点: 上运动神经源性膀胱的特点是膀胱的肌肉痉挛，膀胱容量缩小（350ml），当膀胱不能容纳更多的尿量时会发生溢出。,分类,失禁 膀胱：无抑制性收缩、容量减少、顺应性低、正常(因认知、运动等引起) 流出道：膀胱颈压下降、外括约肌压下降,潴留 膀胱：逼尿肌反射消失、容量大/顺应性高、正常(因认知、运动等引起) 流出道：高排出压,伴低尿流率、内括约肌协调不良、外括约肌协调不良、括约肌过度活跃(括约肌或假性括约肌协调不良),失禁+潴留 由膀胱引起，无抑制性收缩合并逼尿肌活动下降,神经源性膀胱尿流动力学分类,特

4、点： 逼尿肌反射亢进型:膀胱容量300ml，顺应性差，不稳定，感觉无或过敏，膀胱内压高，无主动收缩逼尿肌能力或不持久，残余尿 150ml。 逼尿肌无反射型：膀胱容量300-400ml ，顺应性高，稳定，感觉无，膀胱内压无，主动收缩无，残余尿量多。,顺应性：在膀胱充盈期，逼尿肌能够适应不断增加的充盈体积，保持膀胱内压不变。顺应性差提示膀胱张力高，顺应性高见于逼尿肌无反射或无张力。 逼尿肌稳定性：膀胱充盈时，任何诱因都不应引起无抑制性收缩，出现无抑制性收缩是膀胱不稳定的表现，也是逼尿肌反射亢进的主要标志。,尿流动力学,尿流动力学是依据流体力学和电生理学的基本原理和方法，检测尿路各部压力、流率及生物

5、电活动，从而了解尿路排尿功能及机制，以及排尿功能障碍性疾病的病理生理学变化。,残余尿 初始膀胱反射 最大膀胱容量 膀胱内压 腹压 逼尿肌压 尿流率 括约肌情况 逼尿肌情况,静止期膀胱压力： 仰卧5-10cmH2O，立位20-50cmH2O 充盈期膀胱压力15cmH2O 排尿期膀胱压力40cmH2O 最大膀胱容量男350-750ml,女性250-550ml （临床上以500ml为标准）,基础压（排空尿时）: 腹压pabd（肛门内压）=28-39cmH2O 逼尿肌压pdet=膀胱压直肠压=0-4cmH2O， 膀胱压pves, 膀胱内压31-42cmH2O=膀胱压-逼尿肌压,尿流率指单位时间内自尿道

6、外口排出体外的尿量，即尿流速度。 最大尿流率（Qmax）：正常参考值男性为15ml/s，女性为20ml/s。 尿流率减低可能提示有下尿路梗阻，或存在逼尿肌收缩力减低,尿动力学检查与报告及病案共享,脑卒中评定+尿动力学正常.jpg 脑卒中评定+尿动力学1型DESD.jpg 脑卒中评定+尿动力学2型DESD.jpg 脑卒中评定+尿动力学3型DESD.jpg 脑卒中评定+尿动力学逼尿肌无反射.jpg,安全膀胱,无残余尿 膀胱充盈期内压10-15cmH2O 顺应性良好，没有无抑制性收缩 膀胱最初排尿感觉时的容量为100200ml 膀胱总容量400500ml 排尿及中止排尿受意识控制,脑卒中评定+尿动力

7、学陈丙军.jpg 脑卒中评定+尿动力学陈丙军2.jpg 脑卒中评定+尿动力学黄俊.jpg 脑卒中评定+尿动力学黄俊2.jpg 脑卒中评定+尿动力学赵国兵.jpg 脑卒中评定+尿动力学赵国兵2.jpg,脑卒中评定+尿动力学DESD急迫性尿失禁.jpg 脑卒中评定+尿动力学DESD膀胱颈梗阻截瘫患者.jpg 脑卒中评定+尿动力学逼尿肌无反射低顺应性肾损伤.jpg 脑卒中评定+尿动力学逼尿肌无反射截瘫患者.jpg 脑卒中评定+尿动力学低顺应性逼尿肌反射亢进MS尿失禁.jpg,膀胱内压力的重要性 贮尿期的压力变化40cmH2O 排尿期的压力变化60cmH2O 男：50-55cmH2O 女：无定量，结合

8、自由尿流率20ml/min,10-15cmH2O,综合分析。 安全压力的上限是40厘米水柱 定期尿动力学检查 水柱法膀胱容量压力测定,贮尿和排尿同等重要 规律完全排空膀胱是预防感染和尿控的前提,神经源性膀胱尿道功能障碍的治疗原则,针对原发病进行治疗 针对膀胱尿道功能障碍类型进行治疗：恢复膀胱的正常容量，增加膀胱的顺应性，恢复低压贮尿功能，以减少膀胱输尿管返流，保护上尿道 减少尿失禁 保护膀胱功能：不用导尿管或造瘘，恢复膀胱的可控制性排尿 预防上尿路损害 处理尿路并发症：减少和避免泌尿系感染和结石等并发症,治疗的总体目标,保护肾功能 = 维系病人的生命 排空膀胱 避免感染 提高病人的生活质量 无

9、尿失禁 用简单的方法排空膀胱,美国学者Cardenas和Mayo根据排尿障碍的表现及其尿流动力学检查所见，制定了神经源性膀胱的治疗方案,治疗原则：促进膀胱贮尿和彻底排空。,治疗原则：促进膀胱排空。,康复护理,留置导尿,适用于： 输液量大的急性期 不能主动配合的尿储留病人 上尿路受损或膀胱输尿管反流病人等,留置导尿的并发症,尿路感染 尿道损伤，出血，尿道炎，尿瘘 膀胱颈松弛，括约肌糜烂 膀胱结石肾结石 膀胱癌,留置导尿的护理,定时夹管放尿； 定时更换导尿管； 减少细菌粘附：多饮水2500ml-3000ml，多排尿，外阴擦洗及尿道口消毒; 防止逆行感染：使用抗返流引流袋，引流袋一般一周更换一次；

10、正确合理的运用膀胱冲洗：不主张膀胱冲洗和预防性抗生素为常规控制感染的措施。,预防尿道并发症： 尽可能选用小规格(男性12-14F，女性14-16F)、内径大和水球囊较小(5-10ml)的导尿管，以减轻对尿道表面和膀胱颈的压力，并减少对男性尿道腺体的影响。 早期阶段应尽可能减少留置导尿的时间。,耻骨上膀胱造瘘,并发症与留置导尿很相似。 尿道并发症少于留置导尿。 特有的并发症是在插入尿管的手术过程中发生肠穿孔。 不建议将耻骨上膀胱造瘘作为神经源性下尿路功能障碍长期处理的常规方式。 但耻骨上膀胱造瘘对四肢瘫病人具有一定的意义。,耻骨上膀胱造瘘并发症的预防及处理,与留置导尿相同，注意预防和治疗泌尿系感

11、染，筛查膀胱癌。,间歇性导尿,每46h为病人导尿一次，保持膀胱容量在500ml以下，配合限制饮水量，若连续一段时间内残余尿小于或等于100ml或为膀胱容量20以下时，即膀胱功能达到平衡后，即可停止导尿。,机理： 间歇性导尿术定时排空积尿， 减轻逼尿肌压力， 保持逼尿肌良好的血液供应， 降低泌尿系感染率。,目 的: 防止肾脏功能受损，减少泌尿道结石和反复泌尿道感染的机率。 避免因积尿而引起的膀胱炎。 避免失禁。 避免因留置尿管时间长而引起尿道瘘等尿道并发症。 增强病人自尊。 降低膀胱贮存尿太多以致自主N反射亢进发生率。,适应征:受伤后(8-35天)早期开始，病情稳定可以接受适当限制入量，自愿接受

12、间歇性导尿并能合作的病人。 膀胱容量良好 膀胱内低压力 尿道有足够的阻力或通过药物、手术等方法能够创造这些条件的病人 为神经源性膀胱处理的首选方法,不适合间歇性导尿的病人： 膀胱容量小 膀胱内高压力 严重的尿失禁 尿路梗阻 膀胱内感染,间歇性导尿分类与方法,清洁间歇性导尿和清洁自我间歇性导尿 操作方法为无触摸式导尿管的导尿方法,操作准备 评估患者的饮水和排尿情况，既往排尿问题、膀胱充盈度会阴部皮肤、心理状况、知识水平、配合程度等。 告知患者/家属清洁间歇性导尿的原因、目的及操作过程鼓励主动参与护理。 在全面评估排尿情况的基础上制订饮水计划和确定间歇排尿频次和时间表。 按要求准备用物： 一次性间

13、歇 导尿包和一次性间歇导尿管/亲水性涂层导尿管、水、肥皂/洗手液、消毒湿巾/干毛巾、集尿器等。,导尿管： 成人10-12型号 或亲水性涂层的一次性导尿管12-14型号； 儿童6-8型号 润滑剂 清洁小毛巾或湿纸巾 肥皂或洗手液或手消毒液 镜子 垃圾袋,导尿管的选择 产品选择：亲水性涂层的一次性导尿管12-14 导尿管型号选择：根据患者膀胱分类选择合适的导尿管，如失禁、无尿路结石或尿液浑浊患者选择管径较细尿管；内外括约肌紧张且有尿路结石或尿液浑浊患者选择管径较粗尿管。,清洁间歇性导尿流程,流水洗手， 时间 15 s,尿道口、会阴部清洗液 凉开水 直饮自来水 生理盐水 湿纸巾 清洗会阴部 女病人清

14、洗方法为由上向下完全清洗大小阴唇尿道口至肛门及会阴，再次清洗尿道口,男病人清洗方法 翻开包皮，由里向外清洗尿道口及周围皮肤，再次清洗尿道口,操作中动作轻柔，插尿管或拔尿管遇到困难-括约肌痉挛-停顿,护士清洁间歇性导尿.doc 患者自我清洁间导操作流程 Microsoft Word 文档.doc,间歇性导尿注意事项,1.在开始间歇性导尿前，要向患者详细说明导尿的目的，消除患者的思想顾虑，配合操作进行； 2.扦管时运动要轻柔，以免损伤尿道粘膜；合适导尿管。 3.当尿液停止流出时,可以将导尿管抽出1cm,确定是否仍有尿液流出,然后将导尿管慢慢拉出,如发现仍有尿液流出,应稍做停留至无尿液再流出时,将导

15、尿管水平或向上拔出， 4. 每次导尿后，均要求时间，尿量准确记录在专用记录纸上。,制定间歇性导尿术的导尿次数 每隔46h一次，如尿量过多，要严格限制进水量。 导尿次数根据自行排尿、残余尿的量而决定 两次导尿之间能自行排尿100ml以上，残余尿量300ml以下时，每6h导尿一次； 两次导尿之间能自行排尿200ml以上，残余尿量200ml以下时，每8h导尿一次； 当残余尿量少于100ml或为膀胱容量20以下时，即膀胱功能达到平衡后，方可停止导尿。,饮水计划 对进行间歇性导尿的患者，每日液体量应限制在2000ml以内，并要求能够逐步做到均匀摄入，即每小时在125ml左右，并避免短时间内大量饮水，以防

16、止膀胱过度充盈，要反复向患者作解释工作，取得配合。 具体方案为，早、中、晚各400ml ，可在上午10点，下午4点及晚8点饮水200ml，晚8点到次日晨6点，不再饮水。,感染的处理： 间歇性导尿开始阶段，每星期检查尿常规，细菌培养及细菌计数一次，以后根据情况延长到每24星期一次，如尿内发现脓细胞或白细胞计数10个每高倍视野，或细菌计数连续2日超过104ml时，并出现一系列症状，应立即使用抗菌药物，如口服呋喃坦丁或诺氟沙星（氟派酸），也可根据尿细菌培养及药敏试验选用其他药物。是否需要进行膀胱冲洗，要根据具体情况，对尿液混浊，沉淀物较多时，酌情冲洗。,行为疗法,在每次间歇性导尿前半小时，配合各种辅助方法进行膀胱功能训练，以期出现自发性排尿反射。 对膀胱输尿管返流，肾积水，肾盂肾炎患者禁用；泌尿系感染，结石，高血压病，糖尿病和冠心病患者慎用。 制定饮水排尿导尿时间表是行为疗法基础，24h摄入量不超过2000ML，排尿时间根据饮水及