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1、第二章 心脏及大血管,第四节 后天获得性心脏病,一、心脏瓣膜病,教 学 目 的,掌握典型后天获得性心脏瓣膜病的超声表现 初步掌握后天获得性心脏瓣膜病的超声诊断分析方法,主 要 内 容,典型后天获得性心脏瓣膜病的超声诊断要点及表现 病例分析,二尖瓣狭窄,主要病因为反复风湿性瓣膜炎性改变 瓣叶不同程度增厚、变形及联合部粘连 根据病变程度不同分为隔膜型与漏斗型 本病好发于女性,二尖瓣狭窄超声诊断要点,M型超声显示E峰曲线下降缓慢，呈城墙样改变 二维超声显示瓣叶不同程度增厚、回声增强、开放受限，瓣口面积减小,二尖瓣狭窄超声诊断要点,多普勒超声显示舒张期自二尖瓣狭窄处有一束窄细五彩镶嵌血流射入左室流入道
2、，速度较快，为湍流频谱 左房大，病程晚期可有右心扩大，导致肺动脉高压 心房纤颤见双心房增大，好发左房血栓,左心长轴切面显示二尖瓣增厚，回声增强， 开放受限，呈气球样变，箭头处为开口间距减小,TEE显示的二尖瓣狭窄,二尖瓣短轴切面显示瓣口面积狭窄,心尖四腔切面CDFI显示二尖瓣口窄细五彩镶嵌血流射入左室，该病例合并二、三尖瓣反流,二尖瓣狭窄患者左房两处血栓形成,TEE显示左心耳附壁血栓形成及左房内血流淤滞,二尖瓣关闭不全,各种原因所致二尖瓣装置解剖结构或功能的异常，造成收缩期血流迅速或缓慢地反流入左心房 风湿性损害最常见，其他常见病因有二尖瓣脱垂、腱索断裂、乳头肌功能不全或断裂、二尖瓣赘生物或穿
3、孔,二尖瓣关闭不全超声诊断要点,二维超声显示瓣叶对合不全及相关病因的超声表现 CDFI显示二尖瓣口左房侧出现收缩期反流束是二尖瓣关闭不全的特征性表现 多普勒超声在左房侧可探及收缩期血流信号，频谱特征为高速充填的湍流频谱,风湿性心瓣膜病患者二尖瓣关闭不全，CDFI显示二尖瓣反流,同一患者TEE检查显示的二尖瓣口左房侧反流束,CDFI显示二尖瓣大量偏心性反流,二尖瓣脱垂,各种原因引起的二尖瓣某一个或两个瓣叶在收缩中、晚期或全收缩期部分或全部脱向左心房，超过二尖瓣瓣环水平 常见病因有风湿病变，感染性心内膜炎，心肌梗死等，无明显病因者占30%,二尖瓣脱垂的超声诊断要点,收缩期二尖瓣一个和/或二个瓣叶脱
4、向左房侧，超过瓣环连线水平2mm以上，伴或不伴有瓣叶增厚 多普勒检查见二尖瓣反流的超声表现 相关病因的超声表现,左心长轴切面显示二尖瓣前叶脱垂，超过瓣环水平连线0.6cm,CDFI显示二尖瓣前叶脱垂，反流束呈偏心性沿左房后壁行走,心尖四腔心切面动态声像图显示二尖瓣前叶脱垂，呈连枷样运动,主动脉瓣狭窄,后天性主动脉瓣狭窄主要病因为风湿性心瓣膜病，其次为主动脉瓣退行性变 风湿性改变表现为瓣膜增厚，变形，退行性变表现为瓣膜长期纤维化所致钙化 多伴有轻至中度的主动脉瓣关闭不全,主动脉瓣狭窄的超声诊断要点,风湿性损害表现为主动脉瓣增厚，回声增强，瓣叶僵硬，变形，瓣叶开口幅度减小；退行性变表现为瓣环及瓣根
5、部见强回声斑或团 多普勒超声显示收缩期主动脉瓣口血流加速，为五彩镶嵌的高速射流,主动脉瓣关闭不全,各种主动脉瓣或主动脉根部的病变导致主动脉瓣闭合不良，造成血流舒张期反流入左室 常见病因有风湿性心瓣膜病，感染性心内膜炎，主动脉瓣退行性变等,二维超声显示主动脉瓣闭合不良，短轴切面可见瓣膜之间缝隙 相关病因引起的超声表现，如瓣膜的风湿性改变 多普勒超声显示左室流出道内见五彩镶嵌反流血流束，心尖五腔切面可取及高速实填向上的方块样频谱,主动脉瓣关闭不全超声诊断要点,左心长轴切面动态声像图显示风湿性瓣膜病引起的主动脉瓣及二尖瓣狭窄,主动脉瓣增厚，回声增强，瓣叶活动受限，二尖瓣活动尚可,同一患者CDFI显示
6、主动脉内五彩镶嵌的射流束及左室内的反流束,同一患者大动脉短轴切面显示舒张期瓣膜闭合的缝隙（箭头）,心尖三腔切面显示的主动脉瓣反流,CW测得的收缩期主动脉瓣高速射流频谱，呈方块样实填向上的湍流，反流频谱为舒张期向下的高速实填湍流频谱,感染性心内膜炎,是微生物感染心脏内膜引起的疾病，其特征性损害是发生在心瓣膜的赘生物 超声心动图诊断感染性心内膜炎的特征性表现是赘生物的形成，瓣膜形态和功能的改变,感染性心内膜炎的超声诊断要点,二尖瓣和主动脉瓣是赘生物最常累及的瓣膜 二尖瓣赘生物常附着在瓣叶的心房面，主动脉瓣赘生物常附着在瓣叶的瓣体或瓣缘的心室面,感染性心内膜炎的超声诊断要点,赘生物的大小和形态差别很
7、大，多为附着在上述部位的形态多变的强回声团块，呈绒毛或蓬草样 可为不活动的团块粘附在瓣膜上，也可随心动周期出现较大的摆动,感染性心内膜炎的超声诊断要点,瓣膜功能出现相应损害，如瓣膜狭窄与关闭不全，从而出现相关超声表现 严重时可出现瓣膜穿孔，腱索断裂，瓣周脓肿等,左心长轴切面动态声像图显示二尖瓣前叶赘生物及主动脉瓣赘生物,同一患者CDFI动态声像图显示多处来源的异常血流，主动脉瓣的反流，二尖瓣反流及室间隔缺损的分流,人工瓣,左图为单叶倾斜蝶瓣，右图为其瓣叶开放时血流模式图（箭头）,人工瓣,上图为双叶蝶瓣，中图为其开放时血流模式图（箭头）下图为其关闭时模式图,人工瓣,上中图为生物瓣，下图为其开放时
8、血流模式图（箭头）,短轴非标准切面动态声像图显示 二尖瓣位双叶蝶瓣活动,短轴非标准切面CDFI动态声像图显示 二尖瓣位双叶蝶瓣血流,心尖四腔切面动态声像图显示 二尖瓣位双叶蝶瓣活动,心尖四腔切面CDFI动态声像图显示 二尖瓣位双叶蝶瓣血流,TEE动态声像图显示二尖瓣位双叶蝶瓣活动,实时三维动态声像图显示二尖瓣位双叶蝶瓣活动,CDFI动态声像图显示三尖瓣位生物瓣血流,心尖四腔切面CDFI动态声像图显示 主动脉瓣位人工瓣瓣周漏,病例分析：病例1,患者，女，58岁，呼吸困难半年，加重一个月，咯血1天 查体见二尖瓣面容，心尖部可闻及较局限的隆隆样舒张中晚期杂音 超声心动图表现如下,图1：左心长轴切面声
9、像图,图2：动态左心长轴声像图,图3：二尖瓣口水平短轴切面动态声像图,图4：心尖四腔切面动态声像图,提问？,上述声像图资料提供了什么样的诊断信息？ 根据上述声像图资料，该患者能诊断为何病？,诊断思路,上述4图的共性在于二尖瓣均显示瓣叶增厚，回声增强，开放受限，长轴切面呈气球样变，短轴切面呈鱼口样，除图3外，均见左房增大，图4右房顶部见液性暗区，提示心包积液 综上所述，可诊断为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄,图5：短轴切面显示二尖瓣口面积，测得瓣口面积为1.1cm2,提问？,根据瓣口面积如何评估二尖瓣狭窄程度？ 上述声像图资料提示二尖瓣狭窄程度如何？,诊断思路,二尖瓣瓣口面积大于1.5cm2 为轻度狭
10、窄，1.0-1.5cm2 为中度狭窄，小于1.0cm2 为重度狭窄 该患者测二尖瓣口面积为1.1cm，评估为中度狭窄,图6：上图示肺动脉瓣反流频谱， 下图示三尖瓣反流频谱,提问？,如何从三尖瓣反流及肺动脉瓣反流频谱估测肺动脉压？ 根据上述频谱如何评估该患者的肺动脉压？,诊断思路,肺动脉收缩压为三尖瓣跨瓣压与右房压之和，肺动脉舒张压为肺动脉瓣跨瓣压与右房压之和 上述患者的肺动脉收缩压约为63mmHg，舒张压约为42mmHg,图7：CDFI的心尖四腔切面声像图,提问？,利用图7评价二、三尖瓣反流程度。 综合上述资料，该患者的最后超声诊断如何？,诊断思路,图7二尖瓣反流束到达左房顶部且为偏心性反流，
11、反流程度应评估为大量反流，三尖瓣反流超过房中部，未达房顶，评估为中量反流,超声诊断,风湿性心脏病 二尖瓣中度狭窄并重度关闭不全 三尖瓣中度关闭不全 中度肺动脉高压 少量心包积液,病例分析：病例2,患者，男，24岁，间断发热4月，伴寒颤、胸闷、喘气 心律100次/分，律齐，心尖部闻及三级收缩期杂音 超声心动图表现如下,图1：左心长轴切面动态声像图,图2：左心长轴切面CDFI动态声像图,图3：附着在二尖瓣后叶大小约1.9cm0.8cm的絮状回声,提问？,上述声像图资料提示什么诊断信息？ 初步诊断如何？ 可能病因是什么？,诊断思路,图1显示二尖瓣前叶收缩期脱向左房，超过瓣环水平，呈连枷样运动，其瓣尖
12、可见一纤细带状回声，随二尖瓣活动摆动于左房，左室间；图1、3显示二尖瓣后叶见絮状稍强回声团附着,诊断思路,图2显示收缩期左房内见大量五彩镶嵌反流束沿左房后壁行走，并在房顶部返折，表明二尖瓣重度关闭不全，其偏心性反流方向也与图1前叶脱垂相符合 图1左室后壁后见带状液性暗区，表明存在心包积液,初步诊断,根据上述两图资料，可初步诊断为二尖瓣前叶脱垂并重度关闭不全 瓣尖纤细带状回声为断裂的腱索 二尖瓣后叶所见絮状稍强回声团可能为赘生物,病因分析,根据一元论，可能的病因是感染性心内膜炎引起的瓣膜严重受损，导致二尖瓣脱垂，腱索断裂及赘生物形成 结合患者的临床表现也支持感染性心内膜炎的诊断,图4：胸旁四腔心
13、切面双幅动态声像图,图5：胸旁四腔心切面双幅声像图,图6：胸旁四腔心切面双幅声像图,提问？,上述声像图资料提示什么诊断信息？ 综合上述声像图资料，最后的超声诊断如何？,诊断思路,图4显示二尖瓣的重度反流，可见左房内两束反流血流信号，图5，图6分别显示了反流束的起源，其中图5的反流束来自于瓣口，图6的反流束来自于二尖瓣前叶的破口（绿色箭头所指）,超声诊断,感染性心内膜炎 二尖瓣前叶腱索断裂并前叶穿孔 二尖瓣后叶多发赘生物形成 二尖瓣前叶脱垂并重度关闭不全 少量心包积液,手术及病理诊断,感染性心内膜炎 二尖瓣脱垂并重度关闭不全 二尖瓣腱索断裂 二尖瓣赘生物,病例分析：病例3,患者，女，46岁，发热
14、伴咳嗽，胸闷10余天 心律85次/分，心尖部闻及三级收缩期杂音，向左腋下传导 超声心动图表现如下,图1：二尖瓣口短轴切面动态声像图,图2：左心长轴切面二尖瓣 局部放大动态声像图,图3：左心长轴切面CDFI动态声像图,提问？,上述声像图资料所示异常回声团考虑为是何病因引起？ 该疾病如何鉴别诊断？,诊断思路,图1，2显示二尖瓣前叶的异常絮状回声团附着于瓣叶，活动度大，舒张期进入二尖瓣口，收缩期进入左房腔；根据该回声团附着部位，形态及临床资料考虑为赘生物形成 图3显示二尖瓣反流程度较重,诊断思路,二尖瓣赘生物需与累及本瓣的多种疾病相鉴别，包括二尖瓣粘液瘤样变性，风湿性二尖瓣病等 脱垂的左房粘液瘤可酷似大的赘生物，但其多起源于房间隔，可兹鉴别,临床诊断,患者未行手术出院，临床诊断为感染性心内膜炎并二尖瓣赘生物形成,
