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1、1,人工气道的建立与管理,烟台市120急救指挥中心 常黎明,2,人工气道的建立,目的： 1）改善通气，纠正缺氧 2）清除气道内分泌物，预防误吸 方法： 1）面罩 2）鼻罩 3）口咽通气道,3,人工气道的建立,4）鼻咽通气道 5）喉罩（一、二、三代） 6）环甲膜穿刺 7）环甲膜切开 8）气管插管 9）气管切开（常规、紧急、微创） 10）,4,EC手法,固定带,5,口咽通气道,主要应用于那些无知觉（无反应）并缺乏咳嗽或咽反射的患者，清醒患者往往因咽反射而无法使用。,6,1、直接取口咽通气道蘸清水后沿呼吸道走向置入，但此方法易使患者产生不适感，且容易加重舌后坠气道梗阻或损伤舌后根并导致放置失败。 2
2、、用蘸水的口咽通气道与呼吸道呈反方向（口咽通气道凹向上，轻压舌背）放入，至咽喉处时轻转口咽通气道180。（使口咽通气道与呼吸道方向一致）即可。此法放置成功率提高,置入方法,7,鼻咽通气道,鼻咽通气道是从病人的鼻腔插入到咽腔的一个类似于气管插管的软管道，长度一般是从鼻前庭到咽腔声门的前方。通过调节插入的深度，解除咽腔组织或器官对声门的梗阻，例如舌后缀的问题，并且可以通过鼻咽通气道的腔吸引咽腔的分泌物，这样就有效的保障了上呼吸道的通畅，为提高加压给氧的效率提供了保障。,8,鼻咽管通气道,管道本身是韧性强的材料做成，只要粗细适合，病人的依从性很好，容易护理。并且在操作简单。无论是实用性、操作性、病人
3、的依从性等方面都较口咽通气道好。 可以顺插，也可以反转插。一般选用病人的右侧鼻腔因为多数人是右利手，用力的程度、方向易于掌握。插入的方向是向中心方向，沿着鼻腔的下鼻道方向插入，切忌用力和粗暴，遇到阻力可以稍稍用力，但是不可强入。,9,对于那些存在气道阻塞或者存在气道阻塞风险的患者是有益的，特别是对于那些下颌很紧、牙关紧闭，置入经口气道有困难的患者鼻咽通气道更为适用。对于那些并没有很深的意识障碍的患者鼻咽通气道比经口的通气道更易于耐受。接近30%的置入鼻咽通气道的患者会出现气道出血，有报道颅底骨折的患者置入鼻咽通气道时误置入颅腔内，慎用于严重头面部损伤的患者,鼻咽管通气道,10,鼻咽通气道的自制
4、方法,俗话讲：巧妇难为无米之炊。鼻咽通气道应该是急救医生手中的利器。它的用途非常广泛，禁忌症少，操作性、实用性、病人的依从性极强。但是价格也是不菲，现在介绍一下自制鼻咽通气道的方法：,11,1、选择6.5的气管插管。 2、去掉气囊，从尖端开始保留20cm左右，其余部分减掉，连接原来后面的接头。 3、在使用前用石蜡油涂沫管壁。 4、一般选用病人的右侧鼻腔因为多数人是右利手，用力的程度、方向易于掌握。 5、插入的方向是向中心方向，沿着鼻腔的下鼻道方向插入，切忌用力和粗暴，遇到阻力可以稍稍用力，但是不可强入。,鼻咽通气道的自制方法,12,优点： 1、价格相当于普通气管导管。 2、实用方面在某种程度上
5、可以替代鼻咽通气道。 3、号码齐全，鼻咽通气道规格少。 4、只要有气管导管，在什么地方都可以做成鼻咽通气道而使用之。,鼻咽通气道的自制方法,13,缺点： 1、在材料上远不如鼻咽通气道柔软、韧性。 2、由于上面的原因，在理论上容易使鼻腔出血,鼻咽通气道的自制方法,14,喉罩,1981年英国医生Brain根据解剖成人咽喉 结构所研制的一种人工气道。1988年正式投入生产并应用于临床。1991年获得美国FDA批准用于临床,2019/4/17,15,普通喉罩 (LMA)(第一代),ClassicTM 经典型喉罩,FlexibleTM可曲型喉罩,型号,16,一般设有1、2、2.5、3、4号五种型号分别适
6、用于新生儿、婴儿、儿童和女、男性成人,2019/4/17,17,普通喉罩 (LMA)(第一代),优点： 保持气道通畅、维持气体交换 防御异物侵入呼吸道及维持功能残气量 不足： 位置不稳定，麻醉期或恢复期易出现移位； 呼吸道密封不完全，通过增加通气罩垫圈充气量可导致罩内压过高和浅表神经损伤，正压通气的应用受限 消化道和呼吸道不能有效隔离，易发生误吸或胃胀气,laryngeal mask airway,2019/4/17,18,插管喉罩（ILMA)(第二代),2019/4/17,19,第二代LMA优点,配套的气管内导管 一种特殊构型、笔直而又能弯曲、柔软的Brain气管导管。 气管导管上有一个横向
7、标志，此点表明导管已通过会厌提升板。 气管导管的斜面类似Tuoky针（斜面短呈杓状），减少对气管的损伤。,2019/4/17,20,第二代LMA优点,经ILMA插入Brain气管导管，其成功率高于LMA。 多次试插气管内插管时期，可经ILMA进行通气，降低低氧血症的发生。 置入ILMA不需要调整头部位置，适用于颈椎疾患的病人。 盲插ILMA不需要手指置入口腔内。,2019/4/17,21,双管喉罩(PLMA)(第三代),2019/4/17,22,双管喉罩(PLMA)(第三代),双管设计，固定性好，可防止喉罩移位； 除可经通气导管进行肺通气，还可经引流管吸引胃液和注入营养液。 有报道可通过引流管
8、将食管多普勒探头、体温计或听诊器置入食管内，以实行食管超声心动图检查、体温监测或心脏听诊。,2019/4/17,23,三代LMA优点,除具有LMA的作用和特点外，PLMA还有： 可确切鉴别喉罩插入位置是否正确； 呼吸道密闭压可比LMA者高811cmH2O，能更有效防止正压通气时的气体逸漏； 预防误吸作用更为完善；,置入方法,第一代喉罩： （1）抽尽罩囊内的气体, 在罩囊表面涂搽润滑剂； （2）右手食指尖置于前面导管与罩囊的接合部, 拇指置导管的对面并捏住，罩口朝前； （3）左手食拇指撑开上下唇，套囊顶放于舌后，食指将舌向前推，并指示套囊沿舌背下送达咽部，直至有阻力感；,24,置入方法,（4）观
9、察有无气流，并适当调整位置；（5）左手稳住导管，右手用注射器充气，充气后稍退LMA，位置适当后固定导管； （6）连接通气机（机控呼吸气道压一般15mmHg，最多不超过20mmHg）。 （7）正确与否的判断：插入后应立即判断通气是否有效和有无漏气，一般通过胸廓运动、胸部听诊、呼末二氧化碳监测和是否漏气，必要时通过纤支镜。,25,第二代喉罩： （1）喉罩的置入方法与LMA相同； （2）将涂有润滑剂的气管内导管由喉罩管插入, 导管的套囊充气, 抽出喉罩套囊内的气体。根据情况留置或拔除喉罩。,26,第三代喉罩： （1）与LMA相同； （2）增加引流管孔，可以将涂有润滑剂的胃管由喉罩的引流管孔置入。 （
10、3）通气罩背侧增加了第二个充气囊，充气后紧贴咽后壁，将通气罩推向前，与喉周围结构紧紧贴在一起，通气罩形成的碗状空间加深。 （4）由于上述改进，文献报道口咽部漏气压平均为30mmHg,比LMA增加了10mmHg.,27,喉罩的优点,1 、通气效果可靠 大量临床应用资料和文献证实这些简便通气道均能提供有效的通气，保证病人的供氧和二氧化碳排出。喉罩用于自主通气和控制通气的效果可以与ETT相比。,28,喉罩的优点,2 置入简便置入简便是此类通气道最大的特点，在危重病急救和院前及野战条件下具有重要应用价值,29,1）操作者仅需几分钟的简单训练，甚至不经训练就可成功置入。简便通气道是急救队员、消防员和其他
11、救生员必须掌握的，是保障第一时间为危难者建立通气道的基础。在医院的急诊科、内外科危重病房及其它危急场合，急救时，不需要静等专科医生来插管，护士、实习生甚至其他人员都可以使用简便通气道为病人建立通气道。有资料显示无插管经历的注册护士、实习生、救护队员乃至家庭主妇经短时训练后插入LAM的成功率90以上，用时30 s左右。,30,2）不需喉镜、插管钳或其它器械辅助，在任何环境或条件下都可以施救 3）置入快捷，熟悉者只需几秒钟，大部分人在30 s内完成 4）无喉镜插入、显露声门、导管插过声门等机械刺激，术后喉头水肿、声带损伤、咳嗽、肺不张、肺炎等肺部并发症少。即使在清醒情况下也能耐受。但除急救外，最好
12、在镇静睡眠情况下应用。,31,喉罩的优点,喉罩的优点,5）在困难插管病人中，具有重要价值，往往是摆脱险境的有用器具。对多次尝试不能成功插管的时候，喉罩还可用来建立临时通气道救命，也可作为长存通气道实施控制通气或自主呼吸。而且，用二代喉罩还可以进行气管内插管，三代喉罩还可插入胃管引流胃液防止返流。,32,喉罩的缺点,1、漏气 由于上述介绍的器具属声门上通气道，不管封闭喉机制还是封闭咽机制，但其中有少数病人密闭效果不好，正压通气时口鼻都会漏气和胃膨涨。有三种可能性：套囊位置不当，充气不足或充气过多。解决办法是套囊放气调整位置，重新充气，边充气边正压通气边听口鼻是否漏气，直至无漏气或无胃膨胀为止。（
13、三代）,33,喉罩的缺点,2、 反流和误吸 上述器具其中有些不具备防反流和误吸作用，反流和误吸时有报道。带有封闭或堵塞食道的装置或能够置胃管的通气道大大降低了反流和误吸的发生，提高了安全性，但文献中仍有报道。因此，在饱食、酗酒、肠梗阻等易发生反流和呕吐病人中慎用或禁用（可用三代）,34,喉罩的缺点,3、 位置不当或移位堵塞气管口 这类通气道大部分是采用套囊来封闭咽喉和食道和限定移动，但置管深浅充气多少不仅影响封闭效果，也有会因错位，充气过多堵塞气管，发生通气障碍，表现气道压高、缺氧和 CO2潴留等，需立即处理。,35,喉罩的缺点,4、咽喉疼痛和损伤 主要原因是置入时操作粗糙，套囊充气过多压迫以
14、及导管直接损伤。已有食道气管双腔管引起食道穿孔的报道。 5、价格昂贵,36,适应症,适用于以下情况, 建立和维持呼吸道通畅：（1）危重病人急救，如心肺复苏、上呼吸道梗阻、镇静药物中毒、昏迷、呼吸抑制等； （2）院前急救以及战场救治； （3）预料和未预料的困难插管； （4） 区域阻滞病人辅助麻醉；,37,适应症,（5）严重睡眠性呼吸暂停综合征； （6）无创性持续正压通气（CAPA）；（7）临床麻醉, 尤其短小手术或门诊手术的麻醉。,38,禁忌症,存在增加胃内容物返流和呼吸道误吸因素的病人如饱胃、肥胖、怀孕超过14周、 肠梗阻、肺顺应性降低等。,39,食管、气管联合导管 放置简单，不需借助喉镜显露
15、声门，容易经口插入并放置到位，可减少误吸。 并发症：可能发生食道损伤或破裂，前端管腔处在食管内与气管内的位置不正确时，可能导致致命并发症,环甲膜穿刺术,环甲膜穿刺术,42,适应证 1.急性喉阻塞，尤其是声门区阻塞，严重呼吸困难，来不及行普通气管切开。 2.需行气管切开，但缺乏必要器械。禁忌证 1.无绝对禁忌证。 2.已明确呼吸道阻塞发生在环甲膜水平以下时，不宜行环甲膜穿刺术。,环甲膜穿刺术,43,准备工作 器械准备：消毒手套、治疗盘（碘酒、乙醇、局麻醉、棉签、局麻醉药）、无菌的10mL注射器、环甲膜穿刺针或18号粗穿刺针,环甲膜穿刺术,44,操作方法 1.如果病情允许，病人应尽量取仰卧位，垫肩
16、，头后仰。不能耐受上述体位者，可取半卧位。 2.颈中线甲状软骨下缘与环状软骨弓上缘之间即为环甲膜穿刺点。 3.用碘酒、乙醇进行常规皮肤消毒。 4.戴无菌手套，检查穿刺针是否通畅。,环甲膜穿刺术,45,5.穿刺部位局部用2%普鲁卡因麻醉。危急情况下可不用麻醉。 6.以左手固定穿刺部位皮肤，右手持环甲膜穿刺针或18号穿刺针垂直刺人，注意勿用力过猛，出现落空感即表示针尖已进入喉腔。接l0mL注射器，回抽应有空气；或用棉花纤维在穿刺针尾测试，应可见纤维随呼吸摆动，确定无疑后，适当固定穿刺针。,环甲膜穿刺术,46,7.术后处理： 可经穿刺针接氧气管给病人输氧。 病人情况稳定后。尽早行普通气管切开。,环甲膜穿刺术,47,注意事项 （1）该手术是一种急救措施，应争分夺秒，在尽可能短的时间内实施完成。 （2）作为一种应急措施，穿刺针留置时间不宜过长，一般不超过24小时（有报道可以留置48小时，最长者留置8天）。 （3）如遇血凝块或分泌物阻塞穿刺针头，可用注射器注入空气，或用少许生理盐水冲洗，以保证其通畅。,环甲膜穿刺术,48,（4）研究表明：成人环甲膜间隙垂直直径为3.1
