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1、正确处理三个产程,邱春艳,总产程,分娩全过程，是指从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘娩出。,第一产程,宫颈扩张期，从开始出现间歇56分钟的规律宫缩到宫口开全。,第二产程,胎儿娩出期，从宫口开全到胎儿娩出。,第三产程,胎盘娩出期，胎儿娩出到胎盘娩出。,一 第一产程的处理,初产妇约需1112小时。 潜伏期 从临产到宫口扩张3cm。 活跃期 宫口扩张3cm到宫口开全。,（一）待产,1 凡正式临产者，应了解孕妇的过去史，家族史，孕期正异常情况，临产和破水时间和情况，全身产科检查，重点：血压 胎位 胎心 宫口 异常情况。,潜伏期 不必太早干预，指导安静 休息，消除紧张恐惧情绪，鼓励饮食。,2 活动及休息 鼓
2、励产妇下地活动及进易消化的食物。 有胎膜早破，心脏病，妊高征者应卧床休息。,3 做好精神鼓励与安慰，消除紧张恐惧，鼓励进食，协助排尿。,（二）产程观察 填写观察记录,1 确定临产的确切时间,临产的标准：有规律 的宫缩（10分钟至少2次，每次30秒）阵缩渐强，间歇渐短，宫口有进行性扩张，宫颈展平。,2.每4小时测TPR1次，血压定期观察。,3 注意破膜情况（无论是自然或人工）,注意破膜时间 注意破膜后有无胎心变化及脐带脱垂。 破膜后羊水的量及性质。,破膜情况,人工破膜是加强宫缩，加速产程进展的一项非常有效的措施，必须正确使用。否则，有可能引起脐带脱垂，宫缩过强，产程过快，羊水栓塞等严重并发症。,
3、人工破膜,适应症 急性羊水过多。 部分性前置胎盘。 胎盘早期剥离。 活跃期宫口扩张或胎头下降异常。 宫缩乏力。 过期妊娠。 妊高征 妊娠肝内胆汁淤积症。 胎儿宫内发育迟缓（IUGR）。 死胎引产。,禁忌症 明显头盆不称。 产道有梗阻者。 胎位不正（臀位，横位）。 宫颈不成熟。 脐先露。 血管前置。 胎盘功能严重减退。,破膜时机 一般情况时：胎头已入盆，宫口开大3cm左右。 特殊情况时：妊高征，过期妊娠，妊娠肝内胆汁淤积症，IUGR,宫颈成熟，宫口已开，潜伏期延长，入产房即行破膜。,破膜方法 在无菌条件下，不做人工剥膜，宫缩间歇时，用长针头，在羊膜蘘最低点破膜。,破膜注意事项 查清宫口大小和羊膜
4、蘘局部是否正常。 羊膜蘘有否血管（是否有血管前置）。 先露是什么，先露高低。 有否脐先露（显性）。 破膜及放掉针头，手指需重新伸入阴道，保留并观察2次宫缩，以便及早发现隐性脐先露 不做人工剥膜。 破膜后让羊水缓慢流出，羊水过多者尤为重要，以防胎盘早剥。 观察并记录羊水的性质和量。 破膜前后必须听取及记录胎心音。 破膜时注意无菌操作。,4 严密观察产程用产程图监护产程，观察宫口开张及胎先露下降情况，认真描绘产程图，并予以相应处理。,产程图的使用,产程图在国外已使用40余年，1954年Friedmen首先报道。1977年在我国应用，1979年在我省应用。,（一）产程图的特点 产程图是一种坐标曲线图
5、，横坐标表示分娩的时数和时间，纵坐标表示宫口扩张程度和胎头下降程度。根据分娩进展及检查结果，分别描绘宫口扩张和胎头下降二条曲线，以判断产程是否正常。实践证明它有一下优点：,是识别预测异常产程的有效手段，有助与指导 异常产程的处理，也是观察处理效果的重要指标。 方法简单，一目了然，易于推广，适合各级医疗保健机构，特别是农村基层。,（二）产程图的画法 （1）首先要问清分娩正规发动的时间，填在产程图分娩时数栏的零点出。 （2）每一小时听胎心音1次，结果记在产程图中相应的位置。 （3）每2小时用手摸宫缩，观察宫缩强度及收缩与间歇时间。结果记在产程图的相应位置。 （4）每2小时肛查宫口开张及胎头下降情况
6、一次，结果记在产程图相应位置。 （5）宫口开张用红线画，胎头下降用蓝线画。 （6）将产程处理的情况简明地填写在与处理时间相应的位置上。,（三）产程图的分期与时限 分期 正常平均时数 正常最长时 潜伏期 8小时 14小时 活跃期 4小时 8小时 胎儿娩出期 1小时 2小时,（六）异常产程的识别,潜伏期 潜伏期宫口开张较慢，胎头下降不明显，平均每34小时开大1cm，约需8小时。 潜伏期延缓：8小时； 潜伏期延长： 10小时。 潜伏期达到或超过10小时，应处理。,活跃期 正常值：宫口开张率1cm/小时； 胎头下降率1cm/小时。,异常产程的识别 （1）观察潜伏期的起点角度（活跃期宫颈扩张曲线与水平线
7、间形成的角度） 30 正常 30 异常,（2）观察活跃期的起点角度（活跃期宫颈扩张曲线与水平线间形成的角度） 50 。 正常 50 。 异常,（3）宫口开张率及胎先露下降率 1cm/小时为异常，产程进展慢。,（4）宫口开张曲线与胎头下降曲线交叉位置。 宫口开5cm，胎头下降至。为正常。,（5）根据分娩时间 潜伏期14小时 活跃期8小时 第二产程2小时 总产程24小时,(三）异常产程的处理 1潜伏期异常的处理 原因;子宫发育不良引起的原发性宫缩无力，宫颈不成熟的假性临产，头盆不称，或过早或过多的使用镇静剂。 原则：以支持疗法，安静休息为主，不急于干预。,处理如下： （1)支持疗法：精神安慰，消除
8、紧张恐惧，鼓励饮食，补充营养，必要输液，协助排尿，左侧卧位。 （2）治疗性休息：度冷丁100mg肌注或安定10mg肌注。用药后宫缩停止，提示假性临产。若宫缩不停也不增强，应排除分娩梗阻，并作进一步处理。 （3）无明显分娩梗阻者，可行双蘘助产，人工破膜或催产素静滴催产。 （4）有人用安定10mg作宫颈局封效果好。 （5）有明显分娩梗阻因素者宜及早做剖宫产。,2活跃期异常的处理 原因：多因胎位不正，相对性头盆不称，宫缩乏力等引起。 处理原则：应积极处理发现异常即处理。,（1）首先要排除胎位不正，头盆不称。分娩梗阻因素明显者，宜及早做剖宫产。 （2）若继续阴道分娩者，应作精神安慰，鼓励进食，协助排尿
9、，可静脉点滴能量，注意纠正酸中毒。 （3）宫口开张34cm，可行人工破膜或宫颈局封。两法不可同时使用，以防羊水栓塞。 （4）经上述处理2小时无进展者，可加用催产素静滴催产 。 （5）再经上述处理24小时后无进展者，宜剖宫产。,上述各种催产处理方法不能同时联用，且在使用时遵守使用原则。每种方法用后应观察至少2小时。要用手触摸宫缩的强度，持续和间隔时间，每60分钟听胎心音一次并记录。,3活跃期停滞的处理宜作剖宫产 4晚期分娩方式的选择 除了根据宫缩，胎位，产道等因素外，主要根据产道受压程度（有无子宫破裂或子宫先兆破裂），胎头高低及头盆关系松紧程度。产道受压不明显，胎头低，头盆关系松则可争取阴道分娩
10、，反之宜剖宫产。,产程中常用措施的正确使用,度冷丁 过去常用，现已很少使用。 适应症 1高张性子宫收缩乏力； 2宫缩过强； 3潜伏期延长或产妇疲劳； 4活跃期宫口扩张或胎头下降异常； 5宫颈水肿； 6真假临产不确定时； 7重度妊高征；,使用方法 根据病情可以肌注或静脉注射。剂量一般50100mg.,安定 产程中常用，度冷丁的所有适应症均可用安定代替。 适应症 1宫颈因素（不成熟，厚，弹性差，宫颈水肿等）所引起的潜伏期或活跃期异常。 2臀位因宫颈痉挛引起的后出头困难；双胎第一胎娩出防止宫口缩小者或宫口已缩小者； 3产力异常； 4产妇精神紧张，焦虑或极度疲劳者； 5先兆子痫，子痫时（预防或控制抽搐
11、）； 6催产素引产时可同时加用安定； 中期引产因宫颈因素使产程进展不顺者； 7假临产者，用药后宫缩消失，真临产者，用药后宫缩加强； 9阴道手术产时； 10宫口缩小，胎盘嵌顿。,使用方法 可肌肉注射亦可直接静脉注射，静脉注射的效果要好些。 剂量 一般10mg，子痫时可加大用量。,使用注意事项 1先排空膀胱； 2静脉注射时，速度要慢（约23分钟），速度快时有抑制呼吸的危险； 3病情需要时，间隙46小时可重复使用； 4用于控制子痫抽搐时，剂量可达90mg/天； 5青光眼，重症肌无力者禁用。,催产素 催产素静脉点滴是一项加强宫缩和加快产程进展非常有效的措施，但必须正确使用。否则，有可能引起宫缩过强，宫
12、缩过频，产程过快，羊水栓塞等严重并发症。 适应症 1引产方面 （1）过期妊娠，无胎儿宫内窘迫； （2）胎膜早破； （3）部分性前置胎盘（需先破膜） （4）胎盘早剥（需先破膜） （5）死胎； （6）妊娠并发症或合并症治疗无效者，如妊高征，妊娠肝内胆汁淤积症，重症肝炎，肾炎等。,2催产方面 （1）宫缩乏力； (2)低张性子宫收缩乏力； （3）活跃期宫口开张或胎头下降异常。,禁忌症 1绝对禁忌症 （1）明显头盆不称； （2）软产道梗阻，宫颈疾病，盆腔肿瘤； （3）横位； （4）完全性前置胎盘； （5）疤痕子宫； （6）严重心血管疾病（心功能三级以上） （7）骨盆狭窄。,2非绝对禁忌症，但应用时需慎重
13、。 （1）轻度头盆不称试产者； (2)枕后位，臀位； (3)高龄初产，双胎； （4）羊水过多（须破膜）； （5）巨大儿； （6）心功能二级；,使用方法 方法：持续静脉点滴法，不主张肌注，穴位注射或鼻粘膜给药，分三步： 第一，打好静脉点滴，用09NS或5GNS500ml； 第二，调好滴数，开始一般以812滴/分； 第三，加催产素，再往500ml内加催产素。 剂量：一般用量为500ml+催产素2.55u。大多数主张用2.5u。 如2.5u/500ml=5u/1000ml=500mu/100ml=5mu/ml, 0.333mu/滴，若8滴/分，就是每分钟滴入2.5mu。 滴注1小时后，宫缩仍不好，可
14、加快滴数。方法为每分钟加4滴，观察30分钟左右，视宫缩情况，调至每分钟30滴左右，宫缩仍不好，则增加浓度。将滴数降至每分钟12滴左右，再加药，原则是剩下液体，按每100ml1u催产素。每分钟进入的量是0.67mu/滴,点滴时间：白天点滴效果较好，每瓶约需点滴812小时，晚上休息,注意事项 1催产素静脉滴注时，要观察到第一次宫缩出现的时间，即催产素进入血液的时间。及时发现对催产素高度敏感人，一旦发现立即停药。 2要注意做到12个字，即小剂量，低浓度，慢速度，专人守候，预防并发症发生。 3一天用催产素的总量不超过10u。 4当日无效，次日再用，三天无效为失败。 5催产时严密观察宫缩强度，频率，及持
15、续时间：胎心，宫口开张和先露下降情况及腹形变化。 6滴助过程中出现胸闷，发绀，寒战，发抖，呕吐时，首先要想到羊水栓塞的可能。 7催产素静脉滴注前及过程中，不行人工剥膜术。 8合理安排破膜与催滴术，潜伏期时，可先行催滴，活跃期时应先行破膜，观察30分钟后，无宫缩，再行催滴。 9使用GNS或NS行催滴，新生儿黄疸发生率较用GS行催滴低。 10高张性子宫收缩乏力者为禁忌症。 11催滴时，宫缩不宜过强。 12当催产素用以引产或催产时，不宜使用肌注，鼻粘膜滴入，穴位注射等。 13当催产素用以引产或催产时，初产妇较经产妇安全。,双蘘助产器应用 双蘘助产器主要用于潜伏期，是一项缩短潜伏期加快产程进展的非常有
16、效的措施。它具有疗效可靠，安全，非药物性，对母婴无害等优点。 适应症：足月妊娠，头盆相称，宫颈成熟，产道无异常，无产前出血，高危妊娠（过期妊娠，妊高征，IUGR，胎膜早破，合并内科疾病）均可使用。还可用于死胎或中期妊娠引产。,应用方法：术者食指，中指夹住小蘘送入阴道至宫口水平并维持之，助手持50ml注射器向小蘘内注入NS液或空气至产妇出现中度腹胀痛感为止，并维持3分钟，将小蘘内NS液或空气放出，休息3分钟。检查宫口大小后，再向小蘘内注入NS液或空气，使宫口增大1.o1.5cm为止，并维持3分钟，再将小蘘内NS液或空气放出，休息3分钟。按上法反复进行直至宫口扩大到5.ocm时，小蘘即可停用。双蘘停在原位，手指即可退出阴道并扶持双蘘助产器，向
