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1、早产儿脑白质损伤研究进展,中国医科大学附属盛京医院 毛 健,世界范围内的流行病学,世界范围内的流行病学,源于神经病理的历史沿革,1867 Virchow , Parrott:脑室周围的损伤常见于早产儿； 1932 Rydberg 循环功能不全缺血； 1962 Banker,Lancet 2009;8:110-24.,早产儿常见脑损伤临床病理基础与分类,Semin Pediatr Neurol 2009;16:226-236.,Pediatr Neurol 1996;15:127-136,脑白质损伤的宏观表现,1M,6M,12M,End-stage PVL,脑白质损伤的宏观结局,Inder TE
2、. Ann Neurology1999；46:755,白质损伤髓鞘发育障碍的病理基础,Billiards SS,et al. Myelin abnormalities without oligodendrocyte loss in periventricular leukomalacia Bain Pathology2008;18:153-163,Haynes RL, Billiards SS, Borenstein NS, et al: Diffuse axonal injury in periventricular leukomalacia as determined by apoptot
3、ic marker fractin. Pediatr Res 63:656-661, 2008.,早产儿脑发育与白质损伤的选择易损性,Kostovic,Seminars in Fetal 11:415,脑白质损伤的血管发育基础,脑白质损伤的血管发育基础,Takashima S,脑白质损伤的血管发育基础,Ballabh P. Anatomic analysis of blood vessels in germinal matrix, cerebral cortex, and white matter in developing infants . Pediatr Res 2004;56(1)；1
4、17,早产儿脑发育与白质损伤的选择易损性,早产儿脑发育与白质损伤的选择易损性,Back SA, et al. J Neurosci 21：1302-1312.,AMPA 受体暂时过度表达,Follett PL,rt al. J Neurosci 2004;24:4412-4420,抗氧化酶成熟依赖性发育,Folkerth RD, et al. J Neuropathol Exp Neurol 2004;14:265-274,少突胶质细胞发育决定白质损伤的异质性,少突胶质细胞发育决定白质损伤的异质性,易损性与等级性损伤（Vulnerability & Hierarchy),感染/炎症反应与脑白质
5、损伤 Duggan PJ,et al. Intrauterine T-cell activation and increased proinflammatory cytokine concentrations in preterm infants with cerebral lesions. Lancet 2001;358:1699,IL-1诱导炎症反应-白质成熟障碍 Favrais G,et al. Ann Neurol 2011;70:550-565.,IL-1诱导炎症反应-白质成熟障碍 Favrais G,et al. Ann Neurol 2011;70:550-565.,IL-1诱导
6、炎症反应-白质成熟障碍 Favrais G,et al. Ann Neurol 2011;70:550-565.,感染/炎症反应与脑白质损伤 LPS ip E19,正常, 7天, MBP表达400,LPS 0.4mg/kg, 7天, MBP表达400,正常, 14天, MBP表达40,LPS 0.4mg/kg, 14天, MBP表达40,24h-胼胝体区灶性出血,24h-外囊区灶性出血,24h-侧脑室出血,P14-胼胝体区可见软化灶，周围有胶质细胞的增生,感染/炎症反应与脑白质损伤 LPS5.0mg/kg,ipP2,脑白质损伤的主要发病机制,脑缺血、全身感染/炎症反应,少突胶质细胞成熟依赖易损
7、性 EAA：Glu-R1(AMPA)Glu-R2; 小胶质细胞活化； ROS/RNS,易损神经元与轴突损伤 板下神经元、丘脑、小脑、桥脑； 轴突变性,易损性与等级性损伤（Vulnerability & Hierarchy),200511200811中国医科大学盛京医院新生儿科收治的516例早产儿,MRI诊断的损伤类型,早产儿脑损伤的影像诊断分类,非出血性损伤 脑白质损伤 脑梗死 出血性损伤 生发基质脑室内出血 蛛网膜下腔出血 小脑出血 脑实质出血 其他部位出血,脑白质损伤的程度分类-Miller SP,Ferriero DM, Miller SP. Imaging selective vuln
8、erability in the developing nervous system J Anat;2010:217:429-435.,脑白质损伤的程度分类-TEA-Inder TE,Woodward LJ, et al. NEJM.2006;355:685-94.,DOL4d, MRI, T1WI,T2WI, DWI-Widespread WMD,DOL3M, MRI, delayed myelination，white matter volume loss,常规MRI诊断分类,脑白质损伤的MRI诊断与发育评价,常规序列MRI诊断 早期MRI-DWI诊断 TEA-MRI-DEHSI 出血性与
9、非出血性病变鉴别-SWI 脑白质损伤病因多样性 DTI/FTI白质损伤后发育评价,脑白质损伤的MRI诊断与发育评价,T1,T2,DWI,局灶性损伤,广泛性损伤,弥漫性损伤,4天,11天,3周,3个月,弥漫性过度脑白质高信号（DEHSI) -Diffuse extensive high signal intensity,Counsell S et al Pediatrics 2003;112:1-7,Maalouf EF et al Pediatrics 2001;107:719-727,-Kidokoro H,et.al. AJNR.2012;32:2005-10.,弥漫性过度脑白质高信号（D
10、EHSI）,-Kidokoro H,et.al. AJNR.2012;32:2005-10.,-Kidokoro H,et.al. AJNR.2012;32:2005-10.,对象与方法,接受MRI检查的标准：,产前危险因素;,产时或生后危险因素;,早期临床表现异常;,早产儿监护人知情同意行MRI检查；,排除其他脑病,649例晚期早产儿MRI-2005.01-2012.04,649例晚期早产儿MRI-2005.01-2012.04,649例晚期早产儿MRI-2005.01-2012.04,649例晚期早产儿MRI-2005.01-2012.04,结果,产前产时危险因素分析,结果,临床特点与严重
11、程度分析,结果,比较重的脑白质损伤（广泛性和弥漫性）可表现为代谢性 酸中毒、高钾血症、低钠血症、低钙血症、反应低下、抽 搐（P0.01）。Logistic回归分析提示生后不久出现低钠 血症、低钙血症等电解质紊乱或发生抽搐是较重的脑白 质损伤的临床特点。,脑白质损伤的MRI诊断与发育评价,晚期早产儿脑白质损伤的动态变化,白质点状病变 （white matter punctate lesions）,胶质细胞增生 局灶灶性出血 移行胶质细胞,出血性病变磁敏感成像鉴别 SWI（susceptibility weighted imaging),出血性病变磁敏感成像鉴别 SWI（susceptibilit
12、y weighted imaging),白质点状病变周围DTI,败血症，NEC，生后23天早产儿,大肠埃希菌感染与白质损伤,败血症，NEC早产儿，3个月,HPeVs与脑白质损伤 Verboon-Maciolek MA,etal. Human parechovirus causes encephalitis with white matter injury in neonates. Ann Neurol 2008;64:266,Inder TEHot topics in Neonatalogy 2010,Inder TEHot topics in Neonatalogy 2010,CMV感染与脑
13、白质损伤,A,B,C,D,E,F,G,H,I,J,K,L,图片-3（A-L）病例7 动态MRI. DOL23（A-D）：A-B为T1WI可见胼胝体多发点状高信号，基底节、脑室周围及枕部受累，T1WI/T2WI信号改变没有DWI显著； DOL64（E-H)：DWI异常信号消失；T1WI异常信号减少，且呈点线状高信号，T2WI明显低信号（似钙化性改变）。 胼胝体变薄； DOL132（I-L）：仍处于足月新生儿脑发育水平，胼胝体变薄。T1WI/T2WI/DWI陈旧病灶消失。,I,J,K,L,36W窒息复苏后3天,CST affected(皮质脊髓束）,CBT affected（皮质延髓束）,脑白质损伤的宏观结局,Inder TE. Ann Neurology1999；46:755,Hoon AH Jr,Lawrie WT Jr, Melhem ER. Diffusion tensor imaging of periventricular leuomalacia shows affected sensory cortex white matter pathways. Neurology 2002;59:752-56.,丘脑辐射：ATR（丘脑前辐射），STR（丘脑上辐射），PTR（丘脑后辐射）,
