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1、Dr. 孙西钊 版权所有，谢绝翻录,孙西钊近期讲座总览（之一）,1、尿路结石的理化分析 与防治方略 2、冲击波碎石的物理基 础与应用原则 3、结石红外光谱智能分 析系统的原理与应用,4、鹿角形结石的诊治 指南解析 5、肾小管酸中毒与尿 石病 6、尿石病（八年制博 士用外科学教材）,Dr. 孙西钊 版权所有，谢绝翻录,孙西钊近期讲座总览（之二）,7、感染性结石病因、 诊断与治疗 8、尿酸结石病因、诊 断与治疗 9、胱氨酸结石病因的 诊断与治疗,10、草酸钙结石的病因、 诊断与治疗 11、如何进行临床病例 讨论 12、尿路结石的放射学 学读片,Dr. 孙西钊 版权所有，谢绝翻录,孙西钊近期讲座总览
2、（之三）,13、低枸橼酸尿与尿 石病 14、尿石的成因、评估 与防治 15、肾绞痛诊断和治疗 的新概念,16、甲状旁腺机能亢 进与尿石病 17、泌尿系TB的诊断 和治疗 18、冲击波碎石技术 发展史,Dr. 孙西钊 版权所有，谢绝翻录,孙西钊近期讲座总览（之四）,19、头孢曲松结石与 急性肾衰竭 20、尿石病的药物疗法 21、高钙尿与尿石病 22、疑难病例讨论,23、转化医学与技术 创新 24、结石患者代谢评估 25、方法论与诊断伦 26、学术性PPt制作要则,结石成分分析 与个体化防治,版权所有 ，谢绝翻录,Dr. 孙西钊 版权所有，谢绝翻录,绪 论,Dr. 孙西钊 版权所有，谢绝翻录,结石
3、“防治”的基本概念结石的防治 结石的防治 结石的防治,一级预防：在未发病前的预防 二级预防：对疾病复发的预防,1.预防和治疗 2.预防性治疗（Preventive treatment）,尿石病为何需要预防性治疗,尿石病是终生性疾病，虽然可经临床治愈，但容易复发！所以需要进行二级预防。 结石个体化防治属于二级预防，大部分可以通过饮食疗法纠正代谢异常，但少部分需要加用药物疗法进行干预。,结石个体化防治的前提条件是必须进行结石分析,Dr. 孙西钊 版权所有，谢绝翻录, 可导向结石病因诊断 有助于预防结石复发 为溶石疗法提供依据 发现各种新结石成分 （三聚氰胺 头孢曲松等）,结石成分分析相当于结石的“
4、病理”,结石分析与“个体化”防治,主要的结石成分,Dr.孙西钊 版权所有 ，严禁翻录,1、三聚氰胺 ! 2、头孢曲松 !,少见的结石成分,尿石病个体化防治的有效性,复发率：随成分不同， 未经防治50100 接受防治10 15,（一） 结石主要成分 及其判断方法,版权所有 ，谢绝翻录,1. 一水草酸钙结石,版权所有 ，严禁翻录,病 因： 主要是高草酸尿 其次是高钙尿 、 高尿酸尿、低枸橼酸尿 、低镁尿,1. 一水草酸钙结石,特 点： 一水草酸结石是最常见的结石类型； 一水草酸结石的病因最复杂。,2. 二水草酸钙结石,2. 二水草酸钙结石,特点： 二水草酸钙的化学特点与一水草酸钙结石相似， 但其物
5、理特点与一水草酸钙有很大不同 ： 质地松脆，结构疏松 ，冲击波碎石效果理想,病 因： 主要是高钙尿 其次是高尿酸尿、 低橼酸尿 、低镁尿,二水草酸钙结石的 影像判断,特征 ：结石边缘有毛刺现象,可见同心层,草酸钙结石的尿沉渣诊断,一水草酸钙：哑铃状结晶,二水草酸钙：信封状结晶,版权所有 ，严禁翻录,Dr.孙西钊。,3. 碳酸磷灰石结石,3. 碳酸磷灰石结石,病因： 肾小管性酸中毒 原发性甲旁亢 尿路感染 制动综合症 高磷酸盐尿 尿pH7,特点： 碳酸磷灰石结石是磷酸钙结石中最常见成分， 几乎存在于所有结石中，但纯碳酸磷灰石结石很 少见，仅占20%，见于肾小管性酸中毒和甲旁亢。,磷酸钙结石的影像
6、判断,肾小管酸中毒,碳酸磷灰石,KUB,KUB,磷酸钙结石的诊断, 尿pH值：7 尿沉渣：无定形晶体 相关病：RTA、甲旁亢 结石分析：碳酸磷灰石、二水 磷酸氢钙、 磷酸三钙,孙西钊 版权所有 严禁翻录,4. 六水磷酸铵镁结石,4. 六水磷酸铵镁结石,病因： 奇异变形杆菌 金黄色葡萄球菌 绿脓杆菌 解脲支原体,特点： 六水磷酸铵镁结石与其他代谢性结石结石不同，是由解脲酶微生物所致，所以又称感染性结石。 致病菌达30余种。80%是由变形杆菌引起。,磷酸铵镁结石的影像学特征,磷酸铵镁结石的诊断, 尿常规：尿pH7，白细胞 尿培养：解脲酶细菌，如变形杆菌 尿沉渣：官盖样晶体 相关病：糖尿病、神经源性
7、膀胱、 女性尿路反复感染,版权所有 ，严禁翻录,5. 尿酸结石,5. 尿酸结石,病因： 高尿酸尿 2. 高尿酸血 3. 痛风 4. 低尿pH 5. 低尿量,特点： 物理特点：为X线透光结石，所以在术前仅凭“光 阴声阳”基本就可以判断其成分； 化学特点：在所有结石中，这种结石是溶石效果最 理想的结石。,X光阴性 超声阳性,尿酸结石的影像学特征,尿酸结石的影像学特征,版权所有 ，严禁翻录,IVU 呈 负 性 影 像,CT 重 建,尿酸结石的诊断, 尿pH值： 5.8 尿沉渣：直角或磨角石状结晶 或砖样微晶 影像学：“光 阴 声 阳” 相关病：痛风、高尿酸尿 高尿酸血,版权所有 ，严禁翻录,6. 胱
8、氨酸结石,胱氨酸结石,病因： 胱氨酸尿0.83mmol / 24h 或 200mg/24h ）,特点： 其一是生物特点，基因病，常染色体隐性遗传； 其二是物理特点，韧性结石，冲击波碎石效果不佳； 其三是化学特点，胱氨酸在尿中难溶，极易析出结晶 因此，这种结石生长快，复发率高,胱氨酸结石的影像学特征,版权所有 ，严禁翻录,三岁女童，胱氨酸结石,胱氨酸结石的诊断, 尿沉渣：苯环状（六边形）结晶 硝普钠试验：阳性 病史：有家族史、近亲结婚， 婴儿期或青少年期发病（1520 岁），极易复发，有多次手术或 碎石史,版权所有 ，严禁翻录,（二） 结石病一般防治,版权所有 ，谢绝翻录,大量饮水是防治各种成分
9、尿路结石简单而有效的方法。 日摄水量的标准是将每日尿量保持在2000ml以上，至尿液清亮无色或微黄为宜。这样每日约需饮水25004000ml。,水化疗法,这是一张很有意思的漫画,问题的回答 vs 回答的问题,患者的问题：结石是怎么引起的？ 医生的回答： 体质问题 ！ 水质问题 ！,孙西钊。版权所有 谢绝翻录,问题的“问题”,（三） 结石病个体化防治,版权所有 ，谢绝翻录, 草酸钙类结石,草酸钙结石的预防：摄钙平衡,美 摄钙推荐量10001200mg/日； 国 结石患者摄钙推荐量8001000mg /日 中 摄钙推荐量800mg/日； 国 一般居民的平均摄入量为390mg/日,孙西钊。版权所有
10、谢绝翻录,( 复发率 : 50% ),负钙平衡,草酸钙结石的预防：低钙饮食的弊端,饮食中的钙和草酸可在肠道中结合，形成不溶性的草酸钙后随粪便排出。低钙饮食反而会使肠道中游离的草酸根增多。草酸经肠吸收入血后排入尿液，结果会导致高草酸尿。,肠道,Ca2+,Ox2-,Ca2+,Ox2-,Ca2+,Ox2-,血 管,钙与草酸平衡饮食,血 管,肠道,肠道,Ox2-,Ox2-,Ca2+,Ox2-,“限钙”饮食导致草酸吸收过多,草酸钙结石的预防：低钙饮食的弊端,虽然低钙饮食可使尿钙的浓度有所降低，但却增加了尿中草酸的排泄量，而高草酸尿是更危险的成石因素。 总体而言，“低钙饮食” 不仅增加了草酸钙结石形成的风
11、险，而且又会导致骨质疏松。得不偿失,草酸钙结石的预防：限食草酸,（在草酸钙结石病中，2050草酸排泄增加）,草酸钙结石的预防：限食蛋白,原理：蛋白是高钙尿的“第一推动力”， 限食蛋白可降低尿钙排泄量， 同时也可减少尿酸形成 食用量：生肉或鱼 80g/日,孙西钊。版权所有 谢绝翻录,草酸钙结石的预防：限食钠盐,原理：尿中钠离子的排泄与钙离子呈 正相关 用量：每日钠离子摄入量应低于2g， 相当于氯化钠 5g/d,版权所有 谢绝翻录,机 理： （抑制因子）增加尿中枸橼酸盐排泄； （络合因子）与钙络合，形成枸橼酸钙，可间 接降低尿中草酸钙的饱和度； 血液碱化可降低骨骼脱钙，减少尿钙排泄 指 征： 尿枸
12、橼酸排泄量 2.5mmol （ 320 mg ） /24h ; 用于轻度高尿钙（5 8mmol）/24h，而且普 通饮食不能将尿钙排泄降至5mmol/24h以下 剂 量： 6g/日，分三次服用,药物治疗：枸橼酸钾,药物治疗：双氢氯噻嗪,（目的：控制高钙尿） 机理： 增加远端肾小管对钙的重吸收，从而降低 尿钙的排泄； 指征： 用于高钙尿症，尿钙8mmol/24h； 剂量： 2550mg/日，注意补钾，可与枸橼酸钾 合用。,版权所有 ，严禁翻录,（三） 结石病个体化防治,版权所有 ，谢绝翻录, 磷酸钙类结石,磷酸钙类结石的预防,（1）不宜饮用碱性饮料，如橙汁、可乐等碱性饮料， 防止尿液 碱化 （2
13、）最好饮用酸性饮料，如酸梅汤、苹果汁、蔓越 莓果汁、青梅果汁，有利于尿液酸化； （3）限食高钙、高纳、高磷和高蛋白食品，包括鱼、 肉、奶酪、肝、坚果,磷酸钙结石预防：限钙推荐量,轻度限钙800mg /日 中度限钙600mg /日 （ II型吸收性高钙尿） 重度限钙400mg /日,磷酸钙结石的药物治疗,目的： 控制高钙尿； 酸化尿液 （1）双氢氯噻嗪：控制高钙尿（同草酸钙结石） （2）L-蛋氨酸 机理：酸化尿液 指征：尿pH持续6.2 用法：200500mg，tid（将尿pH值控制到5.86.2）,版权所有 ，严禁翻录,（三） 结石病个体化防治,版权所有 ，谢绝翻录, 磷酸铵镁结石,磷酸铵镁结
14、石的预防,（1）预防结石复发的重要前提是完全清除结石； （2）避免肾区、膀胱区和足部受凉； （3）最好饮用酸性饮料，如酸梅汤、苹果汁、蔓越莓 果汁，有利于 尿液酸化； （4）不宜饮用碱性饮料，如橙汁、可乐，以免尿液碱化,版权所有 ，严禁翻录,磷酸铵镁结石的药物治疗,目的： 控制尿路感染； 抑制解脲酶；酸化尿液 （1）抗生素 氨苄青霉素 头孢霉素 环丙沙星 呋喃坦啶（长期低剂 量应用） （2）乙酰氧肟酸（菌石通） 原理：解脲酶竞争性抑制剂 指征：SWL后残石或不能行外科治疗者 剂量：250mg，bid 或 tid （3） L蛋氨酸或氯化铵（同磷酸钙结石）,版权所有 ，严禁翻录,（三） 结石病个体
15、化防治,版权所有 ，谢绝翻录, 尿酸类结石,尿酸结石的预防,（1） 低嘌呤饮食，首选蛋、奶、蔬 菜、水果； （2）限食富含嘌呤的食品，例如食肉、鱼、虾类等（ 150g/ 日），少食 豆制品、蘑菇 ，忌食动物内脏； （3）碱化尿液，可食用富含枸橼酸钾的柑桔类水果； （4）不宜饮酒，以免增加尿中乳酸排泄而造成尿液酸化,版权所有 ，严禁翻录,尿酸结石药物治疗:增加尿酸溶解度,（1）枸橼酸钾 机理：调整酸碱平衡，升高尿pH值，促使尿中尿酸溶解 指征：尿酸结石的溶石疗法； 血或尿中尿酸升高 剂量：取决于尿pH，作为溶石疗法，应将其pH调到 7.2；作为预防性治疗，若血或尿中 尿酸升高， 应将其调整至6.8为宜,版
