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1、护 理 查 房,弋矶山医院脑外科 王燕 吴红梅,病 情 简 介,相关专科知识,治 疗 要 点,护理诊断及措施,病 情 简 介,ICU1 汪传斌 547317 入院时间：2009年1月16日6：20pm 入院诊断：重度颅脑损伤，左颞顶硬膜外血肿，左颞骨、顶骨开放性骨折，颈3-5骨折 专科情况：高处不慎坠落致伤头部5小时余入院，神志昏迷，双瞳孔不等大，左侧5，右侧2，光反应（），头顶外伤，颈围固定，尿失禁。头颅CT示：左颞顶硬膜外血肿。颈椎CT示：颈3-5骨折。,手 术 史：1月16日7pm行“开颅血肿清除术+气管切开术” 引 流 管：头皮下引流管一根，1月18日9am拔除。 用 药 史：美士林/
2、锋泰灵/左克/万古霉素，泮托拉唑，甘露醇，止血剂，沙丁安醇，培菲康，多巴胺，能量合剂。 生命体征：T：波动于3639，夜间发热较多。 P：45次/分90次/分，（使用舒喘灵） BP：100/60左右（多巴胺及间羟胺维持） R：呼吸机辅助呼吸10次/分，自主呼吸微弱,四肢肌力：1月16日四肢肌力均为零。 现在左上肢肌力为II级，其余肢体肌力为零级。 营养情况：能全力鼻饲Bid,1瓶/次。流质饮食鼻饲Prn。 辅助检查：血气分析Qd，痰培养+药敏，急诊八项，血液生化检查，大便常规及隐血实验等。,相关专科知识,骨 科,脑 外 科,呼吸机,专科知识,脑外科硬膜外血肿,神经系统体征,硬膜外血肿：位于颅骨
3、内板与硬脑膜外之间的血肿，常见于青壮年男性颅骨线形骨折病人，以额颞部和顶颞部最多。,颅内压增高,意识障碍,头疼，呕吐加剧， 躁动不安和四曲线 的典型变化，即 Cushings,1）清醒 昏迷 2）昏迷 清醒 再昏迷 3）昏迷进行性加重,引起相应的神经系 统体征,骨科创伤性高位截瘫,脊髓损伤：指脊柱骨折或脱位引起脊髓结构和功能的损害，造成损伤水平以下脊髓功能（运动、感觉、反射等）障碍。 脊髓损伤平面定位：脊髓损伤时椎节平面应该是颈椎+1，上胸椎+2，下胸椎+3. 脊髓损伤常见功能异常：脊髓再损伤、呼吸功能障碍、排尿功能障碍、体温异常、肠道功能障碍及低钠血症。,呼吸机治疗,同步间歇指令通气（SIM
4、V）：指呼吸机在每分钟内，按预先设置的呼吸参数（频率、流速、容量、I/E等）给予患者指令性呼吸。 高压报警：多见于患者咳嗽、分泌物堵塞气道、管道扭曲、自主呼吸与呼吸机拮抗或不协调等。 低压报警：患者一般表现为呼吸急促、发绀、可听到咽喉部有漏气声或听到患者说话，对气管切开患者可见气管切开口周围分泌物有气泡出现。,治 疗 要 点,对症治疗： 予以脱水剂，抗生素，止血剂，保护胃黏膜及针对不同症状给予治疗,治 疗,支持治疗： 予以能量合剂经静脉输入，同时给予胃肠内营养,护理诊断及护理措施,P1：有脑疝发生的可能：与硬膜外血肿有关 P2：清理呼吸道无效：与昏迷，分泌物增多有关 P3：有窒息的可能：与痰液
5、排除不畅有关 P4：呼吸模式的改变：低效型呼吸形态 P5：体温过高：与脊椎骨折，体温调节中枢障碍有关 P6：尿失禁：与颈椎C3-C5骨折,重度颅脑损伤有关 护理诊断 P7：有应激性溃疡发生的可能：与严重创伤、感染有关 P8：恐惧：与意外伤害、高位截瘫有关 P9：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 P10：自理缺陷：与颈髓损伤后四肢活动障碍有关 P11：潜在并发症：废用综合征与颈髓损伤有关 P12：营养失调：低于机体需要量 P13：电解质紊乱：低钠 P14：有感染的可能：与气管切开，药物使用有关,护 理 措 施,专科护理,基础护理,呼吸道管理,环 境,消化道管理,泌尿系管理,用药监护,体位护
6、理,Text,营养支持,高热护理,中枢神经系统监护,基础护理环境,保持病室空气清新，温湿度适宜（室内温度维持1822 ，湿度维持在50%70%）。 严格控制探视人员，减少人员流动。 病室空气消毒Bid,并定时进行空气监测并使其符合标准。 医务人员手的清洁与消毒。,基础护理体位护理,严格床边交接班 Q2h翻身，拍背，避免拖、拉、拽 每日床上擦浴，按摩促进血运，观察皮肤情况 合理使用气垫床，保持床单位清洁、干燥 增加营养，增加皮肤抵抗力,基础护理高热护理,Q4h测量体温，评估高热程度，如超过38.5，物理降温并记录 经胃管给予高热量、高蛋白、易消化的流质，并多饮水 出汗多时及时更换衣被，保持床单位
7、清洁、干燥 口腔护理Bid，口唇干燥时可用护唇膏 经静脉补充能量,基础护理营养支持,胃管固定确实，防止脱落，确定胃管在胃内 保持胃管通畅，定时冲洗，防堵塞，并注意外端清洁 掌握胃肠营养开始时间，并调节营养液的输注速度及温度 准确记录出入量，注意水、电解质平衡状况 口腔护理Bid,专科护理中枢神经系统监护,专科护理呼吸道管理,呼吸道管理,生命体征，意识，血气分析，皮肤黏膜，液体出入量的监测,呼吸机参数及功能的监测,吸入气体的加温和湿化,呼吸治疗，气囊充气、放气,吸痰，气管切开护理,防止意外,专科护理消化道管理,消化道管理,营养支持,定期进行大便隐血实验观察结果,如有消化道出血，立即禁食，对症处理,严密观察大便颜色，性质及量,专科护理泌尿系统管理,导尿，预防泌尿系感染 严密监测患者水、电解质情况，肾功能变化 准确记录24小时出入量，特别是尿量 注意尿液颜色，性质,专科护理用药监护,给药时监护,给药后监护,遵守给药时间 选择穿刺部位 观察病情 控制速度,药物临床疗效的监测 药物不良反应的监测,Thank You !,
