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1、护理查体,急诊科王淑芳,主要内容,护理查体方法 护理体检前准备 护理查体内容 护理查体后护理,定 义,护理人员运用自已的感官或借助于传统的检查器具，客观评估病人身体状况的最基本的检查法。 目的： 发现病人有临床意义的症状 为确认护理诊断提供客观依据 护理查体就是评估阶段的重要内容。 护士通过查体的目的是为确定护理诊断，制定护理计划提供依据 因此有别于医生所做的体格检查。,护理诊断与医疗诊断的区别？,眼观,视诊,触诊,叩诊,听诊,手感,直接、间接,基本方法,嗅诊,耳、听诊器,鼻子,护理查体方法（一）,视诊：是最基本的检查方法之一，既用视觉来观察患者全身和局部状态的检查方法。 方法: 通过医务人员
2、的眼睛直接观察, 特殊部位借助仪器进行（胃肠镜、B超等）。 内容：可以观察到患者全身的状态，如年龄、性别、营养状况等；了解患者的意识状态，面部表情，姿势体位，肢体活动情况，皮肤、呼吸、循环状况，分泌物、排泄物的性状、量，以及患者与疾病相关的症状、体征等一系列情况。,护理查体方法（二）,听诊：是用听觉听取患者身体各个部分发出的声音，分析判断不同声音所代表的不同含义。 方法: 用耳或听诊器。 内容：如听到患者咳嗽，可以通过咳嗽的不同声音、音调、发生持续的时间、剧烈程度来分析患者疾病的状态。借助听诊器可以听到心音、心率、呼吸音、肠鸣音等。,护理查体方法（三）,触诊：是通过手的感觉来感知患者身体某部位
3、有无异常的检查方法。 方法：浅部触诊法、深部触诊法。 内容：如用触觉来了解所触及体表的温度、湿度、弹性、光滑度、柔软度及脏器的外形、大小、软硬度、移动度和波动感等。,护理查体方法（四）,叩诊：是指通过手指扣击或手掌排击被检查部位体表，使之震动而产生音响，根据所感到的震动和所听到的音响特点来判断被检查部位的脏器有无异常的方法。 方法：间接叩诊法、直接叩诊法。 内容：常用于胸腹部评估，了解检查部位脏器的大小、形状、位置及密度，如确定肺下界、心界大小、有无腹水及量等。,护理查体方法（五）,嗅诊：是指利用嗅觉来辨别患者的各种气味，判断与其健康状况关系的一种检查方法。 方法:用手将病人散发的气味扇向自己
4、的鼻部,仔细辨别气味的特点和性质。 内容：患者的气味可以来自皮肤、黏膜、呼吸道、胃肠道以及分泌物、呕吐物、排泄物等。,护理体检前准备,1.物品准备体温计、血压计、手电筒、压舌板、听诊器以及记录用纸笔等。 2.环境准备环境应安静、温度适宜、光线充足，必要时使用屏风遮挡。 3.病人准备检查前应对病人作好解释工作，解除顾虑，避免使病人有心理负担；病人应取舒适的体位，能够认真配合检查。,护理查体内容,一般情况 头面部检查 颈部检查 肺部检查 心脏检查 腹部检查 皮肤黏膜检查 神经系统检查 四肢、脊柱、步态检查,一般情况 意识状态 面容与表情 体型 营养状况 体质指数=体重/身高的平方 生命体征（体温、
5、脉搏、呼吸、血压）,甲亢面容,二尖瓣面容,满月面容,生命体征,测口温：置于舌下热窝时间为3分钟。 1、询问是否活动或喝冰/热饮 2、嘱咐患者不要咬体温表 3、不可用于昏迷病人 测腋温：置于腋窝深处时间10分钟 1、检查腋窝是否潮湿 2、紧贴皮肤 3、嘱患者屈臂过胸,生命体征,测脉搏：30秒 测呼吸：30秒，保持测量脉搏的姿势，看腹部（观察频率、节律、深浅度），判断呼吸运动方式。 测血压： 同一水平 袖带下缘距肘关节2-3CM 松紧以一指为宜 听诊器不可塞于袖带内,头面部检查,头发、头皮 头颅 眼 耳 鼻 口腔,眼睑、球结膜、巩膜、瞳孔、反射,外耳、外耳道、乳突,鼻外形、鼻中隔、鼻腔、鼻粘膜、副
6、鼻窦,口唇、粘膜、扁桃体、牙齿,度不超过咽腭弓 扁桃体肿大分类 度超过咽腭弓 度达到或超过咽后壁中线,颈部检查,颈部 气管位置：三指法 浅表淋巴结,顺序： 耳前耳后枕部颌下 胲下 颈前颈后锁骨上等,注意： 淋巴结的数目、大小、 部位、质地、活动度、 局部有无粘连,肺部检查,视诊：胸廓外型正常胸廓两侧大致对称，额面呈椭圆形。 呼吸方式 触诊：胸廓扩张度 语言震颤 叩诊：间接叩诊 清音 听诊：双侧肺部呼吸音 干/湿啰音,肺部叩诊顺序：自上而下、由外向内、左右对比,前：锁骨中线 （肺尖） 两乳头上方 两乳头下方， 第五肋间 肋前 线或腋中线,后：肩胛尖区 肩胛下角 肺底 （肩胛下角 三横指）,叩诊方
7、法,左手中指第二指节为叩诊板 右手中指指端以垂直方向叩击扳指 每次叩击23次，力量均匀 叩诊音:清音、鼓音、浊音、实音、过清音,心脏检查,视诊：心前区外形、心尖搏动 触诊：心尖搏动 叩诊：自下而上 由外向内 先叩左界后叩右界 逐一肋间叩诊 听诊：二尖瓣听心率及心律 各瓣膜听诊区,叩诊音： 清音变浊音,Q：当测脉率80次/分，心率90次/分，该现象称为？,心脏瓣膜听诊区,二尖瓣区M：正常位于心尖部，即左侧第5肋间锁骨中线稍内侧。 肺动脉瓣区P：在胸骨左缘第2肋间。 主动脉瓣区A：在胸骨右缘第2肋间 。 主动脉瓣第二听诊区E：在胸骨左缘第3、4肋间。 三尖瓣区T：在胸骨左缘第4、5肋间。,腹部检查
8、,视诊：腹壁静脉 腹部外形 呼吸运动 听诊：肠鸣音 正常4-5次/分钟。 触诊：腹壁紧张度、压痛、反跳痛、腹部肿块 叩诊：移动性浊音 （1000ml）,由两条水平线和垂直线将腹部分为9个区。,腹部分区,左下腹,腹部体表分区示意图 (四区法),右上腹,右下腹,左上腹,通过脐: 水平线、垂直线 将腹部分为四区,方 法：右手四指并拢，手掌平放于腹部，利用掌指关节和腕关节的弹力，柔和地滑动触摸,顺 序：从左下腹开始，逆时针方向，由 下向上，先左后右，仔细触诊,注 意：观察患者反应与表情，对精神紧 张者，交谈转移注意力， 减少腹肌紧张,腹部触诊,反跳痛：压痛后，迅速将手抬起腹痛加 重，称反跳痛,正常触诊
9、：不疼痛 压痛：该区域的脏器有病变,压痛点：局限于一点的压痛如阑尾点、胆 囊点、季肋点、上输尿管点、中输尿管点、 肋脊点、肋腰点,压痛和反跳痛,门静脉高压时腹壁浅静脉血流分布和方向,下腔静脉梗阻时腹壁浅静脉血流分布方向,肠鸣音减少或消失：(-分钟一次或听不到) 急性腹膜炎、电解质紊乱或严重脓毒血症所致的 肠麻痹,肠鸣音活跃:(10次/分)但音调不高亢：饥饿、急性肠炎、胃肠出血、服用泻药后；,肠鸣音亢进:频率增加，响亮、高亢甚至金属声 机械性肠梗阻,腹部听诊,让患者仰卧，自腹中部脐平面向一侧叩诊，叩由鼓音为浊音时，扳指不动， 令患者卧转向另一侧，再叩 如该处由浊音变为鼓音，即称为移动性浊音 (
10、表明腹水1000ML）,腹水叩诊,皮肤黏膜,顺序：面部耳后胸前上肢內上肢外手指下肢內下肢外压胫前内踝上趾 皮下出血 水肿 隐形及显性 1）颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着等。 2）温度：正常、增高、冰凉等。 3）湿度：正常、湿润、干燥。手脚冰凉大汗淋漓见于休克和虚脱；夜间睡后出汗为盗汗见于结核；无汗皮肤异常干燥见于维生素A缺乏、尿毒症、脱水等5）弹性：正常、减弱。与年龄、营养状况、皮下脂肪及组织间隙含液量有关。 6）皮疹：有、无。观察皮疹出现与消失的时间、分布、形状大小、平坦或隆起、颜色、压之是否褪色，有无瘙痒及脱屑等。 注意有无皮下出血、皮肤的完整性等。 。,心源性水肿-身体低垂部 肾源性水肿-眼睑和面部 肝源性水肿-腹水,2mm-瘀点 3-5mm-紫癜 5mm-瘀斑,蝶形红斑 苍白 蜘蛛痣 斑丘疹 皮肤湿冷,贫血 休克 猩红热 肝硬化 系统性红斑狼疮,皮肤黏膜,神经系统检查,浅反射： 角膜反射 腹壁反射 深反射： 膝腱反射 病理性反射：巴彬斯基反射,四肢、脊椎、步态检查,指间关节运动 肘关节运动 膝关节运动 髋关节运动 脊柱 步态 肌力,护理查体后护理,安置病人，整理用物 洗手 记录操作的过程及阳性体征，签名,感谢聆听！,
