心脏瓣膜病.

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1、1,心脏瓣膜病 (Valular heart disease),青岛大学医学院附属医院 郑方胜,2,概述 Overview,指由于炎症、变性、粘连、缺血坏死、创伤或先天发育异常等原因导致心脏瓣膜结构或功能异常，使单个或多个瓣膜产生急、慢性狭窄或关闭不全，导致血流动力学显著改变的一组疾病。 在我国，心脏瓣膜病仍是最常见心脏病之一。,3,二尖瓣狭窄 (Mitral stenosis),4,内容,病因 Etiopathogenisis 病理 Pathology 病理生理 Pathophysiology 临床表现 Clinical manifestation 实验室和其他检查 Lab and othe

2、r examination 诊断和鉴别诊断 Diagnosis and differential diagnosis 并发症 Complication 治疗 Therapy 预后 Prognosis,5,病因 Etiopathogenisis,最常见 ：风湿热 罕见：先天性畸形、老年人二尖瓣钙化、 类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等,6,病理 Pathology,二尖瓣结构粘连融合: 瓣膜交界处30% 瓣叶游离缘15% 腱索10% 以上部分的结合 慢性二尖瓣狭窄: 整个左心房扩大及其所致的左主支气管升高 左心房壁钙化 左心房附壁血栓形成 肺血管床的闭塞性改变,7,病理生理 Pathophysiol

3、ogy,正常成人二尖瓣口面积为4-6cm2 轻度狭窄1.5-2cm2 中度狭窄1.0-1.5cm2 重度狭窄1.0cm2 二尖瓣狭窄对左房室跨瓣压差和左心房压影响： 左心房压升高对肺循环的影响： 肺动脉高压对右心室的影响： 严重二尖瓣狭窄时可有左心室的失用性萎缩 所以，MS主要累及左心房与右心室。,8,二尖瓣狭窄,二尖瓣狭窄 左房压力增高 左房增大 肺动脉高压 右心室增大与右心衰竭,二 尖 瓣 狭 窄,二尖瓣,9,临床表现 Clinical manifestation,症状（中度狭窄以上才出现）: 呼吸困难：为最常见的早期症状； 咯 血： 1、大量鲜血； 2、血性痰或带血丝痰； 3、大量粉红色

4、泡沫状痰; 4 、肺梗死伴咯血； 咳 嗽：常见，有的患者在平卧时干咳； 声 嘶：较少见，由于扩大的左心房和肺动脉 压迫左喉返神经所致 ；,10,临床表现 Clinical manifestation,体征： 面容: 二尖瓣面容 二尖瓣狭窄的心脏体征: 心尖搏动: 正常或不明显 第一心音亢进和开瓣音；如瓣叶钙化僵硬，则第一心音减弱，开瓣音消失 心尖区舒张期杂音: 低调/隆隆样/舒张中晚期杂音/晚期增强(窦律)/左侧卧位/局限. 肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征:舒张期震颤/右心室收缩期抬举样搏动 P2亢进 Graham Steell杂音 右心室扩大伴三尖瓣关闭不全时，胸骨左缘第4、5肋间有全收缩

5、期吹风样杂音，吸气时增强,11,实验室和其他检查 Lab and other examination,X线检查： “梨型心”:左心房增大、“双心房影”、右心室增大、肺动脉干和肺动脉扩张、肺淤血 心电图： 二尖瓣型P波、电轴右偏、右心室肥厚 超声心动图： 是明确和量化MS的可靠方法。 M型：EF斜率降低，A峰消失 二维超声：了解瓣叶瓣口情况 心导管检查：,12,风湿性心脏病MS,正常心影,13,二尖瓣狭窄 胸片后前位（前图）示两肺郁血。两肺门大而模糊。心脏如梨状。心尖位于横膈之上。肺动脉段及左心耳段均膨出。主动脉球大小如常。左侧位（右图）示食管左心房段有明显压迹。食管与心后缘间有一透亮三角区。表

6、明无左心室增大。,14,心电图示心房纤颤，P波消失，心律绝对不规整 心电图还提示右室肥厚，电轴右偏，侧壁导联S波深大。V1导联以R波为主，也是右室肥厚的特点，在此图中没有显示出来。 心电图上同时出现心房纤颤和电轴右偏提示二尖瓣狭窄的可能性大,15,诊断和鉴别诊断 Diagnosis and differential diagnosis,诊断-心尖区有隆隆样舒张期杂音伴X线或心电图示左心房增大，一般可诊断，超声心动图检查可确诊。 鉴别诊断-心尖区舒张期隆隆样杂音尚见于如下情况： 1、经二尖瓣口的血流增加时，见于严重二尖瓣反流、 大量左至右分流的先天性心脏病和高动力循环（甲亢、贫血等） 2、Aus

7、tin-Flint杂音：见于严重主动脉瓣关闭不全 3、左房粘液瘤：舒张期杂音随体位改变,16,并发症 Complication,心房颤动：为相对早期的常见并发症，可使心排血量减少20% 急性肺水肿：为重度MS的严重并发症。 血栓栓塞：20%的患者可发生体循环栓塞, 80%的体循环栓塞患者有心房颤动。 右心衰竭：为晚期常见并发症。 感染性心内膜炎：较少见。 肺部感染：常见。,17,治疗 Therapy,一般治疗: 预防风湿热复发 预防感染性心内膜炎 避免剧烈体力活动，定期复查 限制钠盐摄入，口服利尿剂，避免急性感染、贫血等,18,治疗 Therapy,预防风湿热复发: 青霉素：有明确风湿热病人，

8、每月肌注长效青霉素120万单位至18岁；18岁且无心脏受累的风湿热患者长效青霉素至少5年，有心脏受累者应延长至终生。 消除感染病灶：彻底治疗急性链球菌感染，手术摘除反复感染的扁桃体；术前1天及术后3天用青霉素预防感染。,19,治疗 Therapy,并发症的处理: 大量咯血：应取坐位，镇静，利尿 急性肺水肿：处理原则与急性左心衰竭所致的肺水肿相似 心房颤动：控制心室率，争取恢复和保持窦性心律。 预防栓塞：有慢性心房颤动、栓塞史或超声发现左心房内附壁血栓者，均应长期服用华法令抗凝。 右心衰竭：限钠，利尿剂，地高辛,20,治疗 Therapy,介入和手术治疗: 经皮球囊二尖瓣成形术：为缓解单纯MS的

9、首选方法 闭式分离术：适应证和效果与经皮球囊二尖瓣成形术相似。 直视分离术：适于瓣叶严重钙化、病变累及腱索和乳头肌、左心房内有血栓或狭窄的患者。 人工瓣膜置换术：适应证为： 1、严重瓣叶的瓣下结构钙化、畸形。 2、合并明显二尖瓣关闭不全者。,21,预后 Prognosis,10年存活率（不手术）: 无症状被确诊的患者84% 症状轻者为42% 中、重度者为15% 致残率平均7.3%年。 死亡原因：心力衰竭、血栓栓塞、感染性心内膜炎 手术治疗提高了患者的生活质量和存活率,22,二尖瓣关闭不全 (Mitral incompetence),23,内容,病因和病理 Etiopathogenisis an

10、d pathology 病理生理 Pathophysiology 临床表现 Clinical manifestation 实验室和其他检查 Lab and other examination 诊断和鉴别诊断 Diagnosis and differential diagnosis 并发症 Complication 治疗 Therapy 预后 Prognosis,24,病因和病理 Etiopathogenisis,慢性: 风心病：最常见 二尖瓣脱垂： 冠心病：乳头肌功能失常 腱索断裂：多数原因不明。 二尖瓣环和环下部钙化：为退行性改变。 感染性心内膜炎：赘生物破坏瓣叶，穿孔或瓣叶挛缩畸形 右心室

11、显著扩大：瓣环扩张和乳头肌侧移 其他： 急性: 腱索断裂、感染性心内膜炎、急性心肌梗死、创 伤、人工瓣膜损坏。,25,病理生理 Pathophysiology,急性：血流返流至左心房，充盈左心室左心房和左心室容量负荷聚增左心室、左心房压急剧升高肺淤血，甚至肺水肿肺动脉高压和右心衰竭前向心搏量和心排血量明显减少 慢性：持续严重的过度容量负荷左心室衰竭左心房压和左心室舒张末压明显上升肺淤血、肺动脉高血右心衰竭 所以，MI主要累及左房、左室，最后累及右室。,26,二尖瓣狭窄,病理生理 ： 左房、左室容量负荷过重 二尖瓣关闭不全 心室排血量降低,二 尖 瓣 关 闭 不 全,二尖瓣,27,临床表现 Cl

12、inical manifestation,症状: 急性：轻度反流：轻微劳力性呼吸困难 严重反流：很快发生急性左心衰竭,甚至急性肺水肿、心源性休克 慢性：轻度反流: 可终身无症状,心排血量减少，首先出现疲乏无力 严重反流: 肺淤血的症状如呼吸困难出现较晚,代偿期长，失代偿期短,28,临床表现,体征： 慢性: 心尖搏动：向左下移位 心音：S1：风心病时减弱,二尖瓣脱垂和冠心病时多正常 S2：提前，且分裂增宽 S3：严重反流时心尖区可闻及二尖瓣脱垂时可有 收缩中期喀喇音 心脏杂音： 瓣叶挛缩所致者：全收缩期吹风样高调一贯型杂音，在心尖区最响 二尖瓣脱垂：为随喀喇音之后的收缩晚期杂音 冠心病乳头肌功能

13、失常：收缩早、中、晚期或全收缩期杂音 腱索断裂：杂音可以似海鸥鸣或音乐性,29,临床表现 Clinical manifestation,体征： 急性: 心尖搏动：心尖搏动为高动力型 心 音： P2亢进 , 心尖区第四心音常见 心脏杂音： 反流性杂音非全收缩期杂音，低调，递减型，不 如慢性者响严重反流也可出现心尖区第三心音和 短促舒张期隆隆样杂音,30,实验室和其他检查 Lab and other examination,X线检查： 慢性重度反流常见LA、LV增大，左心衰时可见肺淤血和间质性肺水肿征 心电图： 慢性重度MI主要为LA增大，部分有LVH和非特异性STT改变，心房颤动常见。 超声心动

14、图： 诊断敏感性几乎达100%。二维超声有助于明确病因。 放射性核素心室造影：判断左室收缩功能及反流程度 左心室造影：提供半定量反流程度的“金标准”,31,二尖瓣关闭不全(MI),胸片正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏明显增大，以左心室为主。心尖下沉。心影中可见双心房阴影，肺动脉段及左心耳段皆突出。主动脉球缩小。侧位食管吞钡（右图）示左心房段有明显压迹及后移。,32,诊断和鉴别诊断 Diagnosis and differential diagnosis,诊断-急性：突发呼吸困难，心尖区收缩期杂音，X线心影不大而肺淤血明显和有病因可寻，诊断不难 慢性：心尖区有典型杂音伴左心房室增大，诊

15、断可以成立，确诊有赖超声心动图 鉴别诊断-心尖区杂音注意与以下情况鉴别 三尖瓣关闭不全： 室间隔缺损： 胸骨左缘收缩期喷射性杂音：,33,并发症 Complication,心房颤动 感染性心内膜炎 体循环栓塞 心力衰竭,34,治疗 Therapy,急性： 1、治疗目的：降低肺静脉压、增加心排血量 纠正病因 2、内科治疗一般为术前过渡措施。 3、外科治疗为根本措施。 慢性:,35,治疗 Therapy,内科治疗： 预防感染性心内膜炎；预防风湿热 无症状、心功能正常者无需特殊治疗，定期随访 心房颤动：控制心室率，抗凝治疗 心力衰竭：纠正心衰 外科治疗： 人工瓣膜置换术：较内科治疗明显改善存活率 二尖瓣修复术：适应证为非风湿性、非感染性和非缺血性病因者,36,预后 Prognosis,急性严重反流伴血流动力学不稳定者，不手术死亡率极高。 慢性重度二尖瓣关闭不全，内科治疗（不手术）5年存活率80%，10年存活率60%。 单纯二尖瓣脱垂无明显反流，大多预后良好 年龄50岁，有明显收缩期杂音和二尖瓣反流，左心房、左心室增大者预后较差。,37,主动脉瓣狭窄 (Aortic stenosis),38,内容,病因