护理实习个案1

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1、护理实习个案,查房目的 掌握水肿患者的护理; 掌握胸引的护理； 掌握疼痛的护理； 掌握放疗、化疗的不良反应及护理,一例肺癌患者的治疗与护理： 肺癌的概述 病例汇报 护理问题 健康教育,肺癌的概述 1.肺癌发生于支气管粘膜上皮亦称支气管肺癌。肺癌一般指肺实质部的癌症，通常不包含其他 肋膜起源的中胚层肿瘤（mesothelioma），或者其他恶性肿瘤如类癌（carcinoid）、恶性淋巴瘤（malignant lymphoma），或是转移自其他来源的肿瘤。因此以下我们所说的肺癌，是指来自于支气管（bronchial）或细支气管（bronchiolar）表皮细胞（epithelial cell）的恶

2、性肿瘤，占了肺实质恶性肿瘤的90-95% 2.肺癌目前是全世界癌症死因的第一名。,肺癌按癌细胞形态特征分型： （一）鳞状上皮细胞癌 简称鳞癌 。手术切除率较高，对放射及化学疗法的敏感度不及未分化癌。 （二）未分化小细胞癌 细胞形态类似燕麦穗粒，因而又称为燕麦细胞癌。 （三）腺癌 腺癌大多起源于较小的支气管粘膜分泌粘液的上皮细胞，因此大多数腺癌位于肺的周围部分，呈球形肿块，靠近胸膜。较常在呈现脑转移症状后才发现肺部原发癌肿。 （四）细支气管肺泡癌 它是腺癌的一种特殊类型，发病率较低。 （五）未分化大细胞癌 此型肺癌不多见，约半数起源于较大支气管，癌肿体积较大。 （六）支气管腺瘤 支气管腺瘤是起源

3、于支气管粘膜下粘液腺及腺管上皮细胞的一组原发性肺、支气管肿瘤。,肺癌的化学治疗 1、小细胞肺癌的化疗 由于小细胞肺癌所具有的生物学特点，目前公认除少数充分证据表明无胸内淋巴结转移者外，应首选化学治疗。 （1）适应征：经病理或细胞学确诊的小细胞肺癌患者；KS记分在5060分以上者；预期生存时间在一个月以上者；年龄70岁者。 （2）禁忌症：年老体衰或恶病质者；心肝肾功能严重障碍者；骨髓功能不佳白细胞在3109/L以下血小板在80109/L（直接计数）以下者；有并发症和感染发热出血倾向等。 2、非小细胞肺癌的化疗 对非小细胞肺癌虽然有效药物不少，但有效率低且很少能达到完全缓解。 (1)适应征： 1)

4、经病理学或细胞学证实为鳞癌腺癌或大细胞癌但不能手术的期患者，及术后复发转移者或其他原因不宜手术的III期病人； 2)经手术探查、病理检查有以下情况者： 有残留灶； 胸内有淋巴结转移； 淋巴管或血栓中有癌栓； 低分化癌； 3)有胸腔或心包积液者需采用局部化疗。 （2）禁忌症：同小细胞癌。,肺癌的放射治疗 1、治疗原则： 放疗对小细胞癌最佳，鳞状细胞癌次之，腺癌最差。但小细胞癌容易发生转移，故多采用大面积不规 则野照射，照射区应包括原发灶、纵隔双侧锁骨上区、甚至肝脑等部位，同时要辅以药物治疗。鳞状细胞癌对射线有中等度的敏感性，病变以局部侵犯为主，转移相对较慢，故多用根治治疗。腺癌对射线敏感性差，且

5、容易血道转移，故较少采用单纯放射治疗。 2、放射并发症较多，甚至引起部分功能丧失；对于晚期肿瘤患者，放射治疗效果并不完好。同时病人体质较差，年龄偏大不适合放疗。 3、放疗的适应征：根据治疗的目的分为根治治疗、姑息治疗、术前放疗、术后放疗及腔内放疗等。,病例汇报 一般资料: 性别：男 年龄：46 职业：干部 民族：汉 诊断：肺癌，舌根癌 婚姻：已婚 既往史： 既往体健，阑尾炎切除术后九年，鼻中隔偏曲矫正术后八年 家族史：无,病例简介 2011.10.31主因“咽部异物感1个月，发现舌根肿物伴右颈部右锁骨上淋巴节肿大双肺多发结节一周入院，入院后完善相关检查，B超有中上颈及有锁骨上多发实物性肿物考虑

6、转移瘤。ECT显示腰椎2病变腰椎MRI示所示腰1腰2腰5骶3椎体及部分附件多发骨质破坏，考虑骨转移，气管镜咬检病历显示（右肺低分化癌考虑为腺癌。喉镜咬检病理显示：舌根癌，考虑为鳞状细胞癌，查无明显放化疗禁忌症，好转出院休养 2012418，入院后完善相关检查查无明显放化疗禁忌症给予培米曲赛二钠0,8D1+卡铂500mgD1化疗3周期同时给予止吐和免疫支持治疗，化疗过程顺利，好转出院 2012511入院，完善相关检查排除化疗禁忌给予顺铂+多西他赛化疗1周期，同时给予止吐免疫支持治疗，化疗过程顺利，好转出院，患者为进一步检查和治疗进一步入院。,流行病学情况 既往阑 尾炎切除术后九年，鼻中隔偏曲矫正

7、术后八年，否认高血压、心律失常、冠心病、糖尿病史、否认肝炎、结合病史、否认外伤史、否认食物药物过敏史,化验及辅助检查： 1、气管镜咬检病理示：（右肺）低分化癌， 考虑为肺癌。 2、喉镜咬检病理示：（舌根）癌，考虑鳞状细胞癌。 3. B超：背部扫描位于双侧膈上可见液性暗区水深；右侧9.6cm，左侧11.8cm左侧胸腔内可见漂浮肺叶，已于体表定位。 4.X线 5.CT 6.血常规,治疗 1.2011.10.3培美曲塞二钠0.8gd1+卡铂500mgd1化疗2周期。 2.舌根强调放射治疗，PGTV:DT66Gy/2.2Gy/30f,PTV:拟DT60Gy/2Gy/30f. 3.2012.2.7培美曲

8、塞二钠0.8gd1+卡铂500mgd1化疗3周期同时给予止吐及免疫支持治疗。 4.2012.5.11予顺铂+多西他赛化疗1周期，同时给予止吐及免疫支持治疗。,现存护理问题： 气体交换受损 疼痛 营养失调 水肿 焦虑,潜在护理问题： 有感染的危险 有坠床的危险 有胸引管脱出的危险,气体交换受损 与呼吸困难，肺部肿物有关 护理措施： 1.给半坐卧位或高枕卧位. 2.遵医嘱给予低流量吸氧，一般23l/min，浓度为30%35%，同时保持输氧装置通畅。定期更换吸氧管和湿化瓶。 3.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，使用雾化吸入或体位引流，并协助患者翻身拍背，促进痰液排出，以利呼吸。劝患者戒烟、酒，

9、减少其对肺部的刺激。,疼痛 与癌细胞侵犯组织，留置引流管等有关 护理措施： 1.评估疼痛的等级； 2.心理护理:首先是心理上的慰藉，包括语言上的肯定，告诉患者他的疼痛是可以缓解的，而且尽可能从轻地对他的疼痛机理作出解释。比如说，胸痛的告诉他可能是胸水消退后的胸膜粘连。在无意识中让患者释怀； 3.疼痛达到7-8级遵医嘱给予药物吗啡10mg间隔六小时肌肉注射 ，芬太尼4.2mg外贴，观察用药后效果； 4.取合适体位，减轻疼痛发生的诱因； 5.可分散患者注意力缓解疼痛，如听音乐，看报等； 6.对有亲属陪伴者，应嘱亲属经常以手轻柔的按抚患者，这种按抚，既可传递亲情，又可帮助患者镇静，从而起到很好的止痛

10、之效。,营养失调 低于机体需要量 与肿瘤消耗及进食障碍有关 护理措施： 1.鼓励病人摄入高蛋白，低脂肪，易消化的清淡食物。 2.多饮水，多吃水果。少食多餐，注意调整食物的色香味。忌辛辣，油腻等刺激的食物，忌烟酒。保持口腔清洁，增进食欲。 3遵医嘱给予静脉营养支持治疗，20脂肪乳，8.5氨基酸。,水肿 与低蛋白血症有关 护理措施： （1）休息：此患者主要是双足水肿，面水肿。须抬高双足，勿在水肿处注射穿刺。病人应卧床休息，以增加肾血流量和尿量，协助病人定时翻身，保持床单位清洁干燥，防止褥疮的发生。 （2）饮食护理：限制钠盐的摄入；给予优质蛋白饮食；补充足够的热量以免引起负氮平衡，每天摄入的热量不应

11、少于126KJ/(Kg.d)；注意补充各种维生素。 （3病情观察：记录24小时出入液量及胸腔引流液量，监测尿量变化，观察水肿的消长情况；监测病人的生命体征，尤其是血压；密切监测试验室检查结果，如血常规、血氮等。 （4）用药护理：遵医嘱给速尿，检测血压，等血压过低时停药。维持水、电解质及酸碱平衡，观察有无低钾血症、低钠血症、低氯性碱中毒。 （5）健康指导：告知病出现水肿的原因，水肿与钠、水潴留的关系；教会病人根据病情合理安排每天的食物和饮水量；知道避免进食腌制食品、罐头食品、豆腐干等含钠丰富的食物；教会病人通过正确测量每天的出入量评估水肿的变化；向病人详细介绍有关药物的名称、用法、剂量及不良反应

12、，并告知病人不可随意加量、减量和停药。,焦虑 与担心预后及病后家庭社会地位改变有关 护理措施： 减轻焦虑 ：根据病人的心理特点及心理承受能力情况提供相应的护理措施和心理支持。该病人有干部转为病人，角色转换困难，入院后脾气暴躁。 1.积极主动关心病人，耐心的倾听与解答，鼓励病人表达内心感受，让病人产生信赖感。创造良好的沟通条件。 2.说明治疗的意义、重要性及治疗方案，使病人积极配合检查、手术及护理。 3.及时为病人提供有利于治疗及康复的信息，增强战胜疾病的信心。 4.病人精神过度紧张或失眠时，遵医嘱适当应用镇静剂或安眠药物。,潜在并发症：有感染的危险 护理措施 1、加强观察和基础护理： 监测病人

13、体温和白细胞计数; 协助病人定时翻身，深呼吸、有效咳嗽及排痰。 2、维持有效引流： 保持各引流管通畅，妥善固定。 防止引流管扭曲、堵塞和受压。 观察和记录引流液的量、色和性质，若有异常及时通知医生。 定期更换引流袋，注意无菌操作。 保护引流管周围皮肤，防止皮肤侵蚀并发感染。根据医嘱合理应用抗菌药。 3、采取降温措施： 高热时，予以物理降温，必要时遵医嘱给予解热镇痛药物。,有坠床的危险 与双足水肿 行动不便有关 护理措施： 1、床头应挂上预防跌倒的警示标识 2、向患者交代如需要协助可以按呼叫器求助，确保患者可以随手接触到呼叫器 3、病床高度要适中，床椅的轮子要固定，必要时床要加床档。 4、每班评

14、估患者的认知、感觉和活动能力。,有胸引管脱出的危险 护理措施： 1、保持管道密闭，通畅无打折、扭曲情况。 2、严格无菌操作，防止逆行感染。 3、保持引流口处敷料清洁干燥，定期更换。 4、观察并准确记录引流液的颜色、性质和量，此病人每日放1000ml引流液后夹闭双侧引流管。,相关知识 一 肺癌放疗并发症 放射性食管炎：一般在常规放疗3周，主要表现为吞咽疼痛、进食梗阻感等。 放射性肺炎：临床表现为咳嗽、咳痰、胸痛、气急等。 放射性脊髓病：肺癌放射治疗中应严防放射性脊髓病的发生。 肺癌放疗的毒副作用主要有以下几种： 一全身反应：表现为一系列的功能紊乱与失调，如精神不振，食欲下降，身体衰弱，疲乏，恶心

15、呕吐，食后胀满等。 二、局部反应： 1、皮肤： 干性皮肤表现为皮肤瘙痒，色素沉着及脱皮，能产生永久浅褐色斑。湿性皮肤表现为照射部位湿疹、水泡，严重时可造成糜烂、破溃。 2、粘膜反应： 轻度：表现为口腔粘膜红肿、红斑、充血，分泌物减少。口干，稍痛，进食略少。 中度：口咽部明显充血水肿，斑点状白膜、溃疡形成，有明显疼痛，进食困难。 重度：口腔粘膜极度充血、糜烂、出血，融合成白膜，溃疡加重，并有脓性分泌物，剧痛，不能进食，并偶有发热。,相关知识二 肠外营养适应症 1. 不能正常进食，如高位肠瘘、食管和胃肠道先天性畸形、小肠过短及癌肿病人手术前后、放疗期间胃肠道反应过重。 2. 严重烧伤和严重感染。

16、3. 胃肠道需要休息或消化不良，如溃疡性结肠炎、局限性肠炎、长期腹泻等。 4.特殊病情，如坏死性胰腺炎、急性肾衰、肝衰、(短肠综合征等)。,相关知识三 吸氧 1.肺泡中氧浓度计算公式为：肺泡中氧浓度（%）=21+4*给氧流量（升/每分钟）但如果吸入90%以上的氧气流量控制在1-3升/分钟之间，则肺泡氧浓度在25%-33%之间，符合肺泡中气体交换的最佳浓度，是绝不会发生氧中毒的。 2.氧流量不宜过高或过低，过高会造成二氧化碳在体内滞留，加重病情；过低则达不到氧疗效果，正确的吸氧流量应该是2升/每分钟左右。氧源应符合医疗标准，质量必须可靠（按照国际医学标准，氧浓度必须在82%以上，并不含对人体有害物质如工业氧中的氟化物；出氧压力保持在0.05-0.10Mpa之间）。 3.必须根据病情确