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1、第二十七章 抗心绞痛药,心绞痛概述,（一）定义 冠心病的一种类型；冠脉供血不足致心肌暂时的缺血缺氧综合征。,（二）临床表现 疼痛 部位:胸骨体上中段后方或心前区 性质:压榨性,紧缩感,窒息感 诱因:劳累或情绪激动最常见 持续时间:短暂,35分钟 缓解方式:休息或含服硝酸甘油,（三）分类 1.稳定型：发作特点大多一致，预后好； 2.不稳定型：发作特点不一致，可致AMI； 特殊类型:变异型：休息或夜间发作，不易缓解，为冠脉突发痉挛所致.,冠脉血流量 心率 供氧 耗氧 心肌张力 血液携氧能力 心肌收缩力,（四）病因病机,影响心肌供需氧的因素,供氧 = 需氧,心绞痛,新近研究表明，血小板聚集和血栓形成
2、是诱发不稳定型心绞痛的重要因素。,（五）药物治疗环节 供氧 需氧 抗血小板药,第一节 硝酸酯类,硝酸甘油（nitroglycerin）,体内过程 药理作用和机制 临床应用 不良反应,返回,一、体内过程,口服给药首关消除明显； 舌下给药可避免首关消除，起效快，维持短； 皮肤给药也可避免，且维持长。,返回,二、药理作用,（一）降低心肌耗氧量 （二）改善缺血区血供 （三）降低心室壁张力,返回,（一）降低心肌耗氧量,扩张静脉 回心血量 心输出量 心室容积 前负荷 耗氧,扩张动脉 左室射血阻力 后负荷 耗氧 外周阻力 BP 反射（+）交感 HR 扩血管机制： NO(内源性舒血管物质),返回,（二）改善缺
3、血区血供,扩张侧枝循环 血流重分配: 非缺血区 缺血区 心外膜 心内膜,右前斜位 左前斜位 冠状动脉解剖图,返回,（三）降低心室壁张力,硝酸甘油扩静脉减少回心血量, 扩动脉降低射血阻力, 使心室容积和室壁张力下降, 从而减少心内膜下血管压力, 增加其血液供应.,返回,三、临床应用,1.心绞痛:各型,治疗和预防作用 2.急性心肌梗死:早期,限量 3.心力衰竭:减负,返回,四、不良反应 1.扩血管：面部潮红,搏动性头痛等 2.大剂量过度降压 反射性(+)交感 耗氧 3.连续应用 耐受性(受体中巯基耗竭) 机理:受体对药物亲和力 (受体中巯基耗竭) 解决办法:小剂量,间歇给药(间隔8h) 补充巯基:
4、如卡托普利,返回,消心痛:作用弱,起效慢,维持时间长,第二节 受体阻断药,普萘洛尔(propranolol),药理作用 临床应用 不良反应,返回,一、药理作用 1.降低耗氧: (-)1R 心收缩力 , HR 耗氧 2.改善缺血区血供: HR 舒张期 冠脉灌流时间 心内膜血流 3.促进氧和血红蛋白解离: 供氧,返回,二、临床应用 1.适用于稳定型和不稳定型，尤对有高血压、快速型心律失常者效好。 联合用药：与硝酸酯类合用，有协同作用，可取长补短 个体差异大：小剂量起渐增 不宜突然停药：可诱发心梗 2.禁用于变异型：(-)2R使R占优势，易导致冠脉收缩,返回,三、不良反应 1.（-）心脏：心衰，缓慢
5、型心律失常禁用 2.（-）支气管 2R：支气管哮喘禁用 3. 血脂 ： 高脂血症禁用,返回,第三节 钙拮抗药,药理作用 临床应用 不良反应,常用药物：硝苯地平（nif） 维拉帕米（ver） 地尔硫卓（dil）等,一、药理作用 扩冠脉 供氧 （-）钙通道 扩外周血管 心脏负荷 耗氧 心肌收缩力 HR 阻止细胞内钙超载 保护心肌,返回,二、临床应用 变异型心绞痛首选 不稳定型心绞痛避免使用短效二氢吡啶类如硝苯地平。,返回,三、不良反应 扩血管 反射性（+）交感 头痛， 面红，心悸等。,返回,小 结,硝酸甘油： 各型心绞痛，预防和治疗 普萘洛尔： 稳定型和不稳定型，尤伴高血压或心律失常 钙拮抗剂：
6、变异型首选,冠心病心绞痛治疗要点,A aspirin & anti-anginals 阿司匹林 抗心绞痛 B -blocker & blood pressure -阻滞剂 控制血压 C cholesterol & cigarettes 降胆固醇 戒烟 D diet & diabetes 饮食治疗 控制糖尿病 E education & exercise 教育 运动,非药物治疗 介入治疗,经皮腔内冠状动脉球囊成形术 冠状动脉内血管支架植入术,支架植入术,药物涂层支架,冠状动脉支架术后-CT病例影像诊断,【影像表现】：心血管CTA(图A)显示支架术后LAD、D1管腔无明显狭窄，支架远端血管走行正常； 图B为最大密度投影图像；冠状动脉血管分析 图C显示支架部位及远端血管未见狭窄。,外科治疗,冠状动脉旁路血管移植术,冠脉搭桥术:取自身大隐静脉一段,一端连在主动脉上,一端连在梗死远端,取主动脉血供应远端缺血心肌。,思考题,1常用于治疗心绞痛的药物有哪几类？ 2为什么硝酸酯类药物常与受体阻断药合用治疗心绞痛？ 3简述硝酸甘油产生耐受性的机制及防治方法。 4解释硝苯地平治疗心绞痛的机制。,
