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1、2019/4/17,1,手术部位感染与预防,深圳市第二人民医院 王成友,2019/4/17,2,A Major Surgical Site Infection is a Catastrophe!,From Lewis Kaplan, MD. Reprinted with permission of author.,2019/4/17,3,SSI诊断标准 SSI发生率 SSI危险因素 预防SSI干预方法,2019/4/17,4,SSI手术切口感染,2019/4/17,5,SSI皮肤软组织感染,Skin/skin structure infections that: Involve deep, s
2、oft tissue Require surgical intervention Are associated with significant underlying disease that complicate the response to treatment,Cellulitis,Abscess,Ulcer,cSSSI Definition,2019/4/17,6,手术部位感染SSI Surgical Site Infection,浅表切口 Superficial incisional 深部切口 Deep incisional 器官和腔隙Organ/Space,2019/4/17,7,
3、切口表浅感染,术后30天内发生的仅累及切口皮肤及皮下组织的感染，并至少具备以下条件之一： 1、切口表浅流脓，有或没有实验室证据。 2、通过无菌操作从切口表浅留取组织或液体标本并培养出微生物。 3、至少有下列感染症状或体征之一：疼痛或压痛，局部肿胀，发红，发热，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）。 4、外科医生或主治医师已经诊断。应该有临床症状和体征支持。,2019/4/17,8,下列情况不归属切口浅部感染,缝针处脓肿（仅限于缝针穿透处极小范围的炎症和分泌物）； 会阴侧切或包皮环切术后的感染； 烧伤面的感染； 感染累及筋膜和肌肉层。,2019/4/17,9,切口深部感染,术后30天（有
4、植入物术后1年）内发生累及深部软组织如筋膜和肌肉，并至少具备下列之一： 切口深部流脓，不是来自器官/腔隙。 切口自然裂开或外科医生有目的地开放切口，病人具有以下症状或体征之一：发热（38并除外其他原因），局部疼痛或压痛，除非培养阴性。 直接检查、再次手术、组织病理学或放射检查时发现切口深部脓肿或其它切口深部感染的证据。 外科医生已经诊断。应该有临床症状和体征支持。 24项，需要严密随访，搜集更多的相关证据资料。与微生物专家、感染控制人员及外科医生一起讨论。,2019/4/17,10,切口深部感染,同时累及切口浅部及深部的感染只报切口深部感染；通过切口引流的器官/腔隙的感染视为切口深部感染。,2
5、019/4/17,11,器官/腔隙感染,术后30天（有植入物术后1年）内发生与手术有关，感染累及术中解剖部位如器官或腔隙，并非切口，包括术中打开的器官或操作的部位。并至少具备下列之一： 1、器官/腔隙穿刺放置引流管，引流物为脓性。 2、通过无菌操作从器官/腔隙留取组织或液体标本并培养出微生物。 3、直接检查、再次手术、组织病理学或放射检查时发现器官/腔隙脓肿或其它器官/腔隙感染的证据。 4、外科医生已经诊断。应该有临床症状和体征支持。 涂片阳性：白细胞10对确定是否脓液/脓性分泌物有帮助。,2019/4/17,12,SSI诊断标准 SSI发生率 SSI危险因素 预防SSI干预方法,2019/4
6、/17,13,SSI是外科手术后最常见的感染,十九世纪中叶，手术切口感染率为70-80 目前感染率: 清洁伤口 2.1% 清洁-污染伤口 3.3% 污染伤口 7.1% (Am. J. Med. 1999),2019/4/17,14,发达国家的SSI发生率研究,SSI发生率(%),美国国家医院感染监测系统(NNIS)报道数据,2019/4/17,15,发达国家的SSI发生率研究,SSI发生率(%),美国国家医院感染监测系统(NNIS)报道数据,2019/4/17,16,发展中国家的SSI发生率研究,SSI发生率(%),美国国家医院感染监测系统(NNIS)报道数据,2019/4/17,17,不同手
7、术的SSI发生差异较大,各类不同手术切口感染率不同，即使同一种手术，不同部位的皮肤切开，其SSI发生率不同 颈部切口比腹部切口感染率低 腰部手术SSI发生率6.8% 腹股沟手术SSI发生率25% 当手术涉及或切除有腔器官时，手术后SSI发生率将增加35倍或更高,2019/4/17,18,国外不同部位切口SSI发生率,* 美国1986-1996年NNIS监测数据未将浅表与深部切口感染分开统计,美国*,英国,2019/4/17,19,国内不同部位切口SSI发生率,中国,中国上海市,从各类手术SSI发生情况来看，以切口浅层SSI占主导，其次是切口深层SSI，器官或腔隙软组织SSI发生概率较低小于10
8、%,2019/4/17,20,不同外科手术的SSI发生率研究,Yalcin报道的4146例手术表明了不同手术SSI发生率的极大差异,2019/4/17,21,英美两国不同外科手术SSI发生率比较,2019/4/17,22,不同规模医院SSI发病率研究,医院规模越小，SSI发病率越高，随着医院规模的扩大，SSI发病率呈现下降趋势 当医院规模进一步扩大至900张以上床位时，SSI发病率又出现上升趋势,2019/4/17,23,我国2001年的全国性医院感染横断面调查：SSI构成比为7.04%； 2003年我国医院SSI占医院感染的10.55%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，在外科居第2位 上海市1
9、8所综合性医院1999年10月份出院的所有病例，随访数据显示SSI占院内感染的9.16%,我国的SSI发生率研究,2019/4/17,24,目前我国SSI监测存在的问题,综合在全部出院病人统计，低估SSI对外科病人的影响； 没有分层分析和危险因素调整后的比较； 漏报严重： 随访时间不够（30天和1年），技术性漏报； 监测系统先天不足：让医生报告； 微生物监测开展过少,2019/4/17,25,我院2005-2006年医院感染构成情况,SSI构成比9.6%,2019/4/17,26,SSI是医院感染的一种主要形式，大量数据已表明外科手术切口感染占医院感染的比例达到10%及以上，影响医疗服务质量和
10、患者的预后。 国内外将SSI发生率作为衡量医疗机构医疗质量的重要指标，以便有效控制医院感染，提高医疗质量。,2019/4/17,27,SSI诊断标准 SSI发生率 SSI危险因素 预防SSI干预方法,2019/4/17,28,容易导致手术部位感染的危险因素（1）,病人因素： 高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症,2019/4/17,29,术前处理： 术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗生素预防,容易导致手术部位感染的危险因素（2）,2019/4/17,30,手术情况： 手术时间长、术中发生
11、明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底,容易导致手术部位感染的危险因素（3）,2019/4/17,31,SSI危险指数 （美国国家医院感染监测系统制定）,病人术前已有3 种危险因素 污染或污秽的手术切口 手术持续时间长,2019/4/17,32,2019/4/17,33,大肠手术,SSI发生率,危险指数,2019/4/17,34,长骨骨折开放性复位术,危险指数,SSI发生率,1,2,0,1,3,2019/4/17,35,切口的清洁程度,SSI发生率(%),178所医院医
12、院感染危险因素调查分析.,2019/4/17,36,Traditional Classification of Operative Procedures and Risk of Infection,Type of Procedure Rate of Infection Clean 30 %,Adapted from Nichols RL. Am J Surg. 1996;172:68-74.,2019/4/17,37,切口污染程度加重，SSI发病率上升,SSI发生率(%),2019/4/17,38,SSI诊断标准 SSI发生率 SSI危险因素 预防SSI干预方法,2019/4/17,39,第3
13、3届美国医院感染年会APIC （2006.6.1115, Tampa） 会议主题：改变潮流，转向感染预防,2019/4/17,40,美国预防SSI的倡议,健康改善组织-十万生命运动 始于2004年12月14日 目的是在2006年6月前挽救十万条生命 3000所医院参与该活动 6种干预措施 针对SSI 到2005年3月，减少死亡65,000例,2019/4/17,41,预防SSI干预方法,1、根据指南使用预防性抗菌药物 2、正确脱毛方法 3、缩短术前住院时间 4、维持结肠直肠手术患者的正常体温 5、心脏手术病人血糖控制 6、强制性感染报告：向公众报告感染率,2019/4/17,42,外科抗生素预
14、防性应用,围术期什么情况下需要预防用抗生素? 抗生素种类选择? 什么时候开始用药? 抗生素应用方法? 使用单次还是多次?,2019/4/17,43,并非所有手术都需要抗生素预防。一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗生素。,2019/4/17,44,预防性应用抗生素的适应证 类清洁-污染切口及部分类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道） 清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术） 使用人工材料或人工装置的手术 病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、
15、免疫低下，高龄） 类切口及严重污染的类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防,2019/4/17,45,SSI的主要病原菌,Adapted from Mangram AJ et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20:247-278.,*CoNS = coagulase-negative staphylococci.,Percent,2019/4/17,46,我院SSI的主要病原菌,2019/4/17,47,预防用抗生素的选择 选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物 头孢菌素列为首选 心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢 进入消化道、
16、呼吸道、女性生殖道的手术多用二代头孢，少数用三代头孢 氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意 一般不用喹诺酮类药物（可用于泌尿系统手术）,2019/4/17,48,病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，大多二者联合使用 有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有MRSA所致的SSI流行、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术等 器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗生素，如添加-内酰胺酶抑制剂的-内酰胺类(头孢哌酮/舒普深、哌拉西林/三唑巴坦)、头孢4代，甚至碳青霉烯类（厄他培南）,2019/4/17,49,各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择,2019/4/17,50,经口咽部粘膜切 金黄色葡萄球菌，链球菌 头孢唑啉（或头孢拉定） 口的大手术 口咽部厌氧菌（如消化链球菌） 甲硝唑 一般骨科手术 金黄色葡萄球菌 头孢拉定或头孢唑啉 凝固酶阴性葡萄球菌 应用植入物或假 金黄色葡萄球菌
