意识障碍---张大春

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1、意识与意识障碍,宜昌市优抚医院,宜昌市精神卫生中心,张大春,意识的概念(一),何为意识 人们对“意识”的认识很不一致 意识在不同的范畴有不同的涵义 各种学科,如哲学的、心理学的、医学的以及精神医学的,对意识的认识有各自的概念,意识的概念(2),哲学上“意识”是“精神”或“思想”的同义词,时与物质存在相对立的一个名词 辞海(1999)对“意识”的解释 察觉; 与“物质”相对应的哲学范畴,指高度发展的特殊物质人脑的机能和属性,客观世界在人脑中的主观映像,意识和思维有时是同义的概念; 佛学“八识”中的一种。,意识的概念(3),心理学上对意识的认识也是广义的,意识的概念是以客观世界在人脑中的反应为命题

2、。 意识时自觉的心理过程。 Jaspers给意识下了一个人定义: 所为意识是“在现在一瞬间的心理活动总和”。 Consciousness is the sum of various mental functions,the whole of present mental life.,意识的概念(4),精神分析学派把意识视作心理活动,但又另一层意思 S.freud的心理分域学说:把意识分为几个层次 意识,能察觉到的心理活动。 前(准)意识,发展于儿童,指潜意识中可召回的部分,人们能够回忆起来的经验,介于意识及潜意识之间。 潜意识,自己不能察觉到的心理活动。,意识的概念(5),精神医学的意识概念更

3、为精微: 意识是一种认识自身与环境的精神活动; 意识是机体对自身和环境的一种认识; 意识不是单独的精神活动和反应,它是一种脑的普遍的功能状态,使人们正确而清晰地认识自我和周围环境,并作出适当的反应。 中国医学百科全书 意识是指个体对周围环境及自身的认识和反应能力。精神病学(高等医学院校教材),郝伟(2002)第4版。 意识是觉醒状态下的觉知,包括对客体的觉知和把自己与其他个体及特体相区别的觉知。精神病学,沈鱼邨(2002)第4版。,意识的概念(6),神经科定义 意识是指人对周围环境及自身状态的感知能力。 对外界环境的认知功能(环境意识):对时间、地点、人物的认知,在此前提下,才能进行分析、综合

4、、判断、推理等思维过程。 对自身的认知功能(自我意识):对自己的姓名、行不、年龄、住址、职业等项目的确认,并同其他个体相区分。 Jaspers认为:自我意识有存在性、能动性、同一性、统一性、界限性等五个方面的特性。,维持意识的基本条件,脑干上行网状激动系统(开关系统):维持觉醒状态,指人脑的一种生理过程,即与睡眠称周期性交替的清醒状态。属于皮质下激动系统的功能。 大脑皮质:产生意识内容。指人们的知觉、思维、情绪、记忆、意志活动等精神活动,还有通过言语、听觉、视觉、技巧性运动及复杂反应与外界环境保持联系的机能,属大脑皮质功能。,意识障碍,定义 意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和察觉能力出

5、现障碍,是多种原因引起的一种严重的脑功能紊乱,多由于高级神经中枢功能活动(意识、感觉和运动)受损所引起,严重的意识障碍表现为昏迷。,意识障碍可分两种情况,脑干上行网状激活系统不能正常工作不能维持正常的觉醒状态,表现为嗜睡、昏睡和昏迷。 大脑皮质不能正常工作意识内容出现变化。表现为谵妄、精神错乱等。 精神科把意识障碍分为环境意识障碍和自我意识障碍。,环境意识障碍的分类,意识清晰度水平降低为主(觉醒障碍) 嗜睡 昏睡 昏迷(轻度昏迷、中度昏迷、深度昏迷) 意识内容改变为主 谵妄状态 梦样状态 意识范围变窄为主 意识模糊 朦胧状态 走动性自动症,临床表现(1),嗜睡(somnolence)是最轻的意

6、识障碍,是一种病理性倦睡,患者陷入持续的睡眠状态,可被(语言)唤醒,并能回答问题和做出各种反应,但当刺激去除后很快又再次入睡。 昏睡(stupor)是接近于不省人事的意识状态。患者处于熟睡状态,不易唤醒。虽在强烈疼痛刺激下(如压迫眶上神经,摇动患者身体等)可被唤醒,但很快又入睡。醒时答话含糊或答非所问。,临床表现(2),昏迷(coma)按程度分为三个阶段: 轻度昏迷:意识大部丧失,无自主运动,对声、光刺激无反应,对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在,生命体征平稳。 中度昏迷:对周围事物及各种刺激均无反应,对于剧烈刺激或可出现防御反

7、射。角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无运动,生命体征可有变化。 深度昏迷:全身肌肉松弛,对各种刺激全无反应。深、浅反射均消失,生命体征常改变。,临床表现(3),谵妄(delirium):是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态,称为谵妄。临床表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱(幻觉、错觉)、躁动不安、言语杂乱,昼轻暮重。谵妄可发生于急性感染的发热期,也可见于某些药物中毒或戒断症状、肝性脑病和中枢神经系统疾病等。 梦样状态(oneiroid state)伴有意识清晰度降低的一种梦境样的体验,常与幻觉和其他想象性的体验相结合,有时也可伴有妄想性质的幻想性体验。多出现假性幻觉,患者

8、常常以参与者身份出现。而谵妄则以真性幻觉为主,以旁观者身份出现。,临床表现(4),意识模糊(confusion)是一种较轻的意识障碍,意识水平轻度下降,意识范围变窄,患者对时间、地点、人物的定向能力发生障碍,常常伴随错觉,但保持简单的精神活动。常见于老年性缺血性卒中、肝肾功能不全引起的代谢性脑病。 朦胧状态(twilight state)意识范围缩小或狭窄,同时意识清晰度降低。意识活动集中于狭窄而孤立的范围类,只对这部分体验能感知。可出现定向力障碍、片段的幻觉、错觉和妄想。常突然发生,突然中止,持续时间一般不长。可见于颅脑损伤、感染中毒、癫痫及癔症。,临床表现(5),走动性自动症(ambula

9、tory automatism)是意识朦胧状态的一种特殊形式,他以不具有幻觉妄想为临床特点,病人在意识障碍中可执行某种无目的性的,且与当时处境不相适应,甚至是没有意义的动作。 梦游症(somnambulism) 神游症(fugue),特殊的意识障碍(1),去皮质状态: 皮质与脑干功能分离; 能睁眼或出现无目的眼球游动(醒状昏迷); 对言语及外界刺激缺乏有意识的反应或有目的肢体活动; 脑干反射及自主神经功能存在,可出现原始反射,对痛觉有反应; 睡眠觉醒周期混乱; 缺乏情感反应; 肢体屈曲或下肢伸直。,特殊的意识障碍(2),无动性缄默( 下丘脑前额叶或中脑受损): 睁眼凝视,外界刺激下可出现自发性

10、眼球跟随运动; 没有或几乎没有自发的言语或活动能力; 随着指令偶可发出低声单音节,貌似应答; 四肢不动,对疼痛刺激无明显痛苦表情; 肢体无痉孪或强直发生; 睡眠觉醒周期保存; EEG呈广泛慢波。,特殊的意识障碍(3),植物状态(大脑皮质严重受损,脑干功能基本保存) 认知功能丧失,无意识活动,不能执行指令; 保存自主呼吸和血压; 存在睡眠觉醒周期; 不能理解或表达语言; 能自动睁眼或在刺激下睁眼; 可有无目的性眼球跟随活动; 丘脑下部及脑干功能基本保存。,自我意识障碍,人格解体 对自我的不真实感 多突然产生 常伴有昏厥感有面临灾难的惶恐紧张感 Jaspers认为人格解体是丧失存在意识的一种临床相

11、 多见于精神分裂症、抑郁症、颞叶癫痫及器质性精神病 自我意识障碍还包括交替人格、双重人格、多重人格及人格转换,伴随症状(1),伴发热:先发热后有意识障碍可见于重症感染性疾病;先有意识障碍后有发热,见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等; 伴呼吸缓慢:是呼吸中枢受抑制的表现,见于吗啡、巴比妥类、有机磷农药等中毒,银环蛇咬伤等; 伴瞳孔散大:可见于颠茄类、酒精等中毒及癫痫、低血糖状态等; 伴瞳孔缩小:可见于吗啡类、巴比妥类、有机磷农药等中毒 伴心动过缓:可见于颅内高压症、房室传导阻滞及吗啡类等中毒;,伴随症状(2),伴高血压:可见于高血压脑病、脑血管意外、肾炎等。 伴低血压:可见于各种原因

12、引起的休克。 伴皮肤粘膜改变:出血点、瘀斑和紫癜见于严重感染和出血性疾病,口唇呈樱桃红提示一氧化碳中毒。 伴脑膜刺激症:见于脑膜炎,蛛网膜下腔出血等。 伴偏瘫:见于脑出血,脑梗塞或颅内占位性病变等。,鉴别诊断(1),木僵 见于精神分裂症的紧张性木僵、严重抑郁症的抑郁性木僵、反应性精神病的反应性木僵等。表现为不言不动,甚至不吃不喝,面部表情固定,大小便潴留,对外界刺激缺乏反应,言语性刺激或疼痛刺激可有流泪、心率增快等反应,同时伴随一些精神科的症状综合征。缓解后多能清楚的回忆发病过程。,鉴别诊断(2),闭锁综合症 又称传出状态,是由于桥脑腹侧病变,损及皮质延髓束和皮质脊髓束所致。表现为除眼睑及眼球的垂直运动外,头面及四肢运动功能丧失,不能说话,貌似意识障碍。但实际上意识清楚,可以通过残存的眼睑及眼球运动来回答“是”与“否”。见于桥脑肿瘤,血管病及脱髓鞘疾病等。,谢谢!,

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