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1、三台县人民医院,（cesarean scar pregnancy）,剖宫产瘢痕部位妊娠,妇产科林彩荣,三台县人民医院,概述,治疗及预防,诊断及鉴别诊断,临床表现及结局,发病机制,流行病学,三台县人民医院,瘢痕子宫妊娠,瘢 痕 子 宫,三台县人民医院,剖宫产瘢痕部位妊娠 （Cesarean scar pregnancy，CSP ）： 是剖宫产史孕妇，胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处，是一种特殊部位的异位妊娠，为剖宫产的远期并发症之一。,三台县人民医院,概述,治疗及预防,诊断及鉴别诊断,临床表现及结局,发病机制,流行病学,三台县人民医院,流行 病学,S,O,W,T,国外发生率约为 1:1800至
2、 1:2216,然而，我院的病例目前虽少，但随着剖宫产率的升高，难免会在以后的工作中相继出现,1978年Larsen和Solomon次报道了CSP,目前发生率高达0.45%,三台县人民医院,病因不明,可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和子宫肌层、术后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大有关,三台县人民医院,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,剖宫产瘢 痕处的微小 裂隙,剖宫产瘢 痕缺陷,蜕膜本身 发育 缺陷或蜕膜层损 伤,发病机制,子宫内膜 间质蜕膜缺乏或有缺陷,三台县人民医院,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,分型,点击添加文本,外生型 ：妊娠囊深深种植在剖宫
3、产切口瘢痕部位，向子宫肌层生长，在早期即可导致子宫破裂或大出血。病情多变，即便诊断明确，治疗相对棘手。,三台县人民医院,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,分型,内生型：羊膜囊种植在 疤痕上，在子宫峡部和宫 腔中生长，此种可进展为活产, 但也增加了植入部位大出血危险，个别形成低置或前置胎盘，加之此处缺乏肌纤维，不能有效止血，从而发生难以控制的大出血.,三台县人民医院,剖宫产手术史,阴道不规则流血,停经史,临床表现,三台县人民医院,明确的停经史 早期妊娠的一般表现：比如尿妊娠试验阳性、早孕反应等等 但就于农村地区孕妇，早孕期间没有行B超检查的意识，一些是出现了阴道流血或是腹痛
4、去检查，一些多是孕2-3月，甚至更久的时间，想去看看胎儿大小，才去检查，这部分就有一些我们说的外生型瘢痕部位妊娠继续生长，发展至早期胎盘低置、胎盘植入。,三台县人民医院,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,误用促子宫收缩药,孕早期阴道不规则出血及或伴有下腹隐痛,清宫有风险，操作需谨慎,术前未诊断而在人流或刮宫术中或术后发生大量出血/反复出血,发生在药流产后出血,诊为不全流产行清宫术时大量出血,药不能停呀,自发子宫破裂,no zuo no die,阴,道,流,血,三台县人民医院,结局,退化吸收,中晚期出血,子宫破裂,早期停 止发育,绒毛剥离,继续发育,三台县人民医院,胚胎停止
5、发育,营养不足,停止发育,退化吸收,孕囊局部吸收,孕囊绒毛剥离,子宫出血 局部淤积 出血流入宫腔 出血淤积颈管,三台县人民医院,早期子宫破裂：孕卵在瘢痕裂隙深处着床发育，由于囊腔扩张，突破菲薄的肌层，甚至浆膜层，导致子宫破裂及腹腔内出血。,胚胎继续发育,中、晚期出血：孕囊若向峡部及宫腔生长，发生胎盘前置胎盘植入及一系列与之相关的并发症，如晚期流产早产子宫破裂、胎盘滞留、产后大出血,三台县人民医院,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,诊断,超声,MRI,腹腔镜及宫腔镜检查,血HCG,诊断,三台县人民医院,血HCG 波动范围较大,有的100 mIu/ml左右（常有阴道出血） ，
6、也可达10万mIu/ml以上（可无阴道出血），没有多大意义。 但可作为临床观察疗效指标,三台县人民医院,三台县人民医院,超 声,超声诊断CSP的标准为： 宫腔、宫颈管内无妊娠组织 妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁疤痕处 子宫与膀胱间缺少完整的正常子宫肌层组织 妊娠囊与膀胱壁之间子宫肌层非常薄 后者用于与宫颈峡部妊娠鉴别,观测:妊娠囊与瘢痕的关系；妊娠囊血流灌流；妊娠囊与膀胱的距离及组织连续性,三台县人民医院,MRI,无创伤 鉴定胎盘植入的类型 清晰显示妊娠囊着床前壁有无完整子宫肌层或子宫内膜覆盖,三台县人民医院,鉴别,三台县人民医院,治疗,保守治疗 杀死胚胎组织、减少出血、保留生育能力为目的
7、。,手术治疗： 清除病灶、控制出血, 尽量避免直接行清宫术, 尽量保留生育功能。,HCG水平；妊娠组织大小；血流灌注；阴道出血及腹痛情况,三台县人民医院,药物治疗,手术治疗,天花粉,MTX,孕囊穿刺,清宫术和或子宫动脉介入栓塞术,腔镜手术,经腹手术,NOTICE,止血是关键,三台县人民医院,子宫动脉介入栓塞,子宫动脉介入栓塞（UAE） 一种新的微创诊断治疗手段 紧急大出血的情况下快速而有效的止血方法 用于预防大出血发生,疼痛 术后发热，经抗炎治疗恢复正常 轻度DVT形成：抗凝治疗,三台县人民医院,在常规消毒铺巾下于右侧腹股沟韧带中点下0.5处局麻，于右侧股动脉搏动最强处进穿刺针， 置入5F鞘管
8、及子宫造影导管，并超选至双侧子宫动脉造影，明确病灶部位、大小及血供情况。将甲氨喋呤（MTX）稀释液后灌注双侧子宫动脉，再将新鲜明胶海绵颗粒裁成小颗粒经导管注入。,双侧子宫动脉介入化疗栓塞术,三台县人民医院,清宫术,一般选择在双侧子宫动脉介入化疗栓塞术后在超声检测下行清宫术，由有资历、经验丰富的老师行清宫术，术中密切观察出血情况，刮出组织送病检。 若考虑外生型，且孕囊侵蚀达浆膜层，建议术后观察，复查血HCG,观察阴道流血情况。告知患者及家属观察、监测过程中注意休息，警惕先兆子宫破裂或子宫破裂,三台县人民医院,清宫术,需注意,清宫术前,必须复查阴道超声,探查团块周边的血流情况,若血流丰富,切不可盲
9、目清宫，超声显示局部无血流后再行清宫。,三台县人民医院,手术治疗,宫腔镜 适用于妊娠囊突向宫腔的患者(内生型)。 如血HCG值较高，术前可行MTX化疗 超声检查血供丰富者术前可行子宫动脉栓塞，以减少术中出血,宫颈注射垂体后叶素,宫腔镜下完成病灶切除术,三台县人民医院,腹腔镜手术,适用：患者一般情况稳定， 妊娠囊突向腹腔或膀胱者， 可行病灶切除， 主要针对有再生育要求的患者。,三台县人民医院,开腹手术,适用于病变,部位破裂或刮宫、,人流导致穿孔，病情危,重紧急者，可行破裂部,位修补或子宫切除,三台县人民医院,分级诊断标准,根据团块或孕囊与肌层的关系,将其分为4级。 0级:未累及肌层,与肌层分界清
10、楚; 1级:稍累及肌层,与肌层分界较清楚; 2级:位于肌层内,与肌层分界不清,未累及浆膜层; 3级:团块或孕囊膨向浆膜层,并向膀胱方向突起。,摘自 蔡 薇,杨太珠,罗 红等 剖宫产后瘢痕处妊娠经阴道超声图像分析的临床意义 实用妇产科杂志J, 2009,25(10):622,三台县人民医院,根据分级标准,治疗,0级可采用药物保守治疗； 1级采用药物治疗加清宫术; 2级需结合局部血流情况选择治疗方法,血流不丰富者可行药物治疗加清宫术,血流丰富者可行子宫动脉栓塞术加清宫术; 3级采用子宫动脉栓塞加子宫修补术。,三台县人民医院,预防,降低剖宫产率,顺产,剖宫产,三台县人民医院,预防,CSP的早诊断 对于有剖宫产史再次妊娠者就诊时，妇产科及超声医生均应注意此次妊娠孕囊着床部位，如果考虑为剖宫产子宫瘢痕处妊娠时，行MTX化疗或介入治疗、腹腔镜手术治疗等个体化治疗,三台县人民医院,Thank you,
