妇产科产后出血0712

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1、产 后 出 血,Postpartum hemorrhage,症状：产后1小时，阴道流血量多伴血块，产妇心慌、头晕、出冷汗 查体： T 36.2, Bp 9060mmHg，P 119次分，R 20次分，面色苍白，检查宫底脐上一指，子宫轮廓不清，阴道出血约850ml，胎盘胎膜完整娩出。 妇检：阴道及宫颈无裂伤。,病 例,产 后 出 血,胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml， 占分娩总数2%-3%。,产后出血是我国产妇死因之首,版本 12.3T 定位 病因 临床表现 识别 处理 预测,定义,产 后 出 血,产 后 出 血,子宫收缩乏力 (Tone 张力 70%) 胎盘因素 (Tissue 组织

2、10%) 软产道损伤 (Trauma 损伤 20%) 凝血功能障碍 (Trombin 凝血 1%),4T,定义 一 临床表现 识别 处理 预测,病因,产 后 出 血,(4T),这些原 因可共 存、互 为因果 或相互 影响。,（一）子宫收缩乏力,关于宫 缩止血,（凡能影响子宫收缩 和缩复功能的因素 均可引起产后出血）,（一）子宫收缩乏力,1、全身因素 精神过度紧张，对分娩恐惧; 体质虚弱或合并慢性全身性疾病。,2、产科因素,产程过长，体力消耗,产科并发症，引起子宫肌水肿或渗血,（一）子宫收缩乏力,前置胎盘,胎盘早剥,（一）子宫收缩乏力,3、子宫因素,子宫肌纤维过分伸展 （多胎妊娠、羊水过多、巨

3、大儿）,子宫肌壁损伤 （剖宫产史、肌瘤剔除术后、 产次过多、急产等）,子宫病变 （子宫肌瘤、子宫畸形、子 宫肌纤维变性等）,（一）子宫收缩乏力,4、药物因素 临产后镇静剂、麻醉剂、宫缩抑制剂 过多使用,1、胎盘滞留：a)膀胱充盈，胎盘剥离后滞留宫腔,（二）胎盘因素,（按胎盘剥离状况分为以下类型）,1、胎盘滞留: b)胎盘嵌顿 （子宫收缩药物应用不当，宫颈内口肌环形收缩）,（二）胎盘因素,1、胎盘滞留：c)胎盘剥离不全 （过早牵拉脐带或按压子宫，影响胎盘正常剥离）,（二）胎盘因素,2、胎盘粘连-胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层,（二）胎盘因素,3、胎盘植入-胎盘绒毛穿入宫壁肌层,（二）胎盘因素,胎盘粘连

4、及植入 -部分性：胎盘部分未剥离，导致子宫收缩 不良，已剥离面血窦开放发生致 命性出血。 -完全性：胎盘未剥离而无出血。,（二）胎盘因素,4、胎盘（胎膜）部分残留-部分胎盘小叶或副胎盘残留宫腔，影响宫缩而出血。,（二）胎盘因素,1、阴道手术助产：（产钳、臀牵引） 巨大儿 急产 2、软组织弹性差 产力过强,（三）软产道裂伤,胎盘早剥 1、产科并发症 死胎 DIC 羊水栓塞 重度子痫前期 原发性血小板减少 2、产妇合并血液系统疾病 再生障碍性贫血,（四）凝血功能障碍,（原发）,（继发）,胎儿娩出后阴道流血 量大于500ml 失血性休克,产 后 出 血,临床表现,定义 病因 识别 处理 预测,产 后

5、 出 血,不同原因引起的产 后出血各有其特点,临床表现,定义 病因 识别 处理 预防,产 后 出 血,临床表现,定义 病因 识别 处理 预测,症状：间歇性阴道流血 体征：面色苍白、脉搏 细弱、血压下降，宫底高，质软，轮廓不清,子宫收缩乏力,产 后 出 血,临床表现,定义 病因 识别 处理 预测,症状：胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩，伴阴道大量流血。 诊断：检查娩出的胎盘胎膜。,胎 盘 因 素,产 后 出 血,临床表现,定义 病因 识别 处理 预测,症状：胎儿娩出后即发生持续不断出血，色鲜红，能自凝 。 诊断：仔细检查软产道,软产道裂伤,产 后 出 血,临床表现,定义 病因 识别 处理 预测,软产

6、道裂伤,宫颈撕伤： 常发生在宫颈3点及9点处 阴道及会阴撕伤 分4度,产 后 出 血,临床表现,定义 病因 识别 处理 预测,软产道裂伤,度：仅会阴部皮肤及阴 道入口粘膜撕裂,度：撕伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁粘膜，解剖结构不易辨认,产 后 出 血,临床表现,定义 病因 识别 处理 预测,软产道裂伤,产 后 出 血,临床表现,定义 病因 识别 处理 预测,软产道裂伤,度：肛门外括约肌已撕裂 度：撕裂累及直肠阴道膈、直肠壁及粘膜,产 后 出 血,临床表现,定义 病因 识别 处理 预测,症状：孕前或孕期已有出血倾向，表现为全身不同部位出血，持续阴道流血，血不凝，止血困难。 诊断：病史，血小

7、板计数及凝血功能检查,凝血功能障碍,产 后 出 血,定义 病因 临床表现 识别 处理 预测,识别关,1 出血量的准确测量 2 加强第四产程的观察记录,产 后 出 血,失血量的测定与估计,称重法： 分娩后敷料湿重-分娩前干重/1.05 （血液比重g/ml）,产 后 出 血,失血量的测定与估计,面积法：10cm 10cm 10ml出血量,产 后 出 血,失血量的测定与估计,容积法,产 后 出 血,失血量的测定与估计,容积法,产 后 出 血,血红蛋白、红细胞压积测定 HCT30% 以下 或 Hb 50-70g/L 出血 估计1000ml 下降1g约失血 400ml-500ml,产后出血量评估,产 后

8、 出 血,产后出血量评估,休克指数: 脉搏/收缩压（mmHg) SI=0,5 无休克 SI=0,5-1.0 20% （500-750ml) SI=1.0 20-30% (1000-1500ml ) SI=1.5 30-50% (1500-2500ml ) SI=2.0 50-70% ( 2500ml 3500ml),轻度失血 失血量 20 % 2000ml,产 后 出 血,产后出血量估计,5 中心静脉压（CVP）的监测 CVP的正常值为612cmH2O； CVP15 cm H2O 水潴留 防止过多补液加重心肺负担。,产 后 出 血,目测法与客观测定比较,目测法比客观测定少48% 正常人群出血量

9、 小于20%（800ml）可处于休克 实验证实： 产妇出血可以在1000ml左右代偿 适当补充晶体液体即可！,产 后 出 血,加强第四产程的观察记录,1 生命体征的观察： 血压、脉搏-休克指数！ 2 膀胱和尿量的观察： 尿潴留？容量不足？ 3 子宫高度监测： 宫腔积血？ 4 阴道出血： 2-1-1（200-100-100ml),产 后 出 血,如果产后出血超过2:1:1 即接产时 200ml， 产后2小时内 100ml， 产后2小时-24小时 100ml 积极寻找出血原因！,产 后 出 血,产后2小时的观察记录表,产 后 出 血,休克的早期识别,1 正常脉压差在 30-40mmHg 出血量80

10、0ml 脉压差 20mmHg 或收缩压 80mmHg 或既往血压高时， 收缩压降低20-30mmHg,产 后 出 血,休克的早期识别,2 伴随的其它症状和体症： 苍白（特别是内眼睑、手掌和口周）； 皮肤湿冷； 呼吸急促（30次/分）； 焦虑、意识模糊或昏迷； 尿量少：30%（1500ml),产 后 出 血,产后出血致休克的程度,产 后 出 血,产 后 出 血,定义 病因 临床表现 识别 处理 预防,处 理 关,1 抗休克 2 迅速寻找出血原因,产 后 出 血,1 抗休克,积极补充血容量,产 后 出 血,补充血容量,原则上应该用全血-补充血容量， 至少补充总失血量的1/2-2/3 尽量维持收缩压

11、在80-90mmHg以上、 尿量在30ml/小时以上,产 后 出 血,补充血容量时需要注意的问题,快速补充血容量！ 积极补充血液成分！， 保证组织细胞的正常功能 在产后出血患者注意补充凝血因子， 以防DIC的发生,产 后 出 血,补充血容量种类,晶体溶液 胶体溶液 血液,生理盐水、乳酸林格氏液、 碳酸氢钠林格氏液、高张盐水,低或中分子右旋糖酐、白蛋白、 血浆、代血浆制品,贺斯等,产 后 出 血,1000ml液体输入在体内的分布情况ml,细胞内 细胞间 血管内 5%葡萄糖 600 255 85 盐水、林格氏液 -100 875 225 血浆 500 500 血 0 0 1000,产 后 出 血,

12、补充血容量输液速度,晶体溶液 最初15-20min 输入1000ml， 第一小时至少2L。 半小时后评价: 休克症状改善,继续1L/6-8h滴注； 休克症状无改善， 输血。 胶体溶液 输晶体溶液1-2L 胶体溶液0.5-1L。 血液 原则上Hb50-70g/L、HCT24%时输血。 HCT达到30%时效果较好。,产 后 出 血,失血量 晶体 胶体 血液,41 % 3 1 1.5 3000ml 补充80%的血,补充血容量的溶液比例,产 后 出 血,全血500ml提升血液指标值,HCT3-4% RBC250ml 血浆250ml 纤维蛋白原150mg 血小板50ml,产 后 出 血,输血注意事项,3

13、u库血+1u新鲜血； 4-5u库血+1u新鲜冰冻血浆， 800ml血 +10%葡萄酸钙10ml +地塞米松10mg。 无新鲜血时： 库血 + 凝血酶原复合物400-800u （400u/瓶）+ 纤维蛋白原3-6g iv。 浓缩红细胞血浆全血,产 后 出 血,2 积极寻找出血原因 针对病因 有效止血！,产 后 出 血,产 后 出 血,宫缩乏力出血加强宫缩 1,1 按摩,产 后 出 血,宫缩乏力出血加强宫缩2,2 药物止血: （1）缩宫素: 60U 过量催产素受体饱和抗利尿作用 促宫缩作用没有相应增加 催产素10U im（3-5起效），经腹子宫底注！ 持续30-60分钟 催产素 20u-40u +

14、 平衡液500-1000ml iv 40-60滴/ min ，立即起效， 15-60 渐加强；滴完后20，渐减效。 半衰期1-6分钟 。,产 后 出 血,宫缩乏力出血加强宫缩3,2 药物止血: （2)麦角新碱 ：作用于宫颈与宫体 0.2mg /次 2-5小时重复 iv 慢推 或 im 最多 2次 10秒起作用，维持4小时 妊高病、心肺并发症、过敏者禁用！,产 后 出 血,宫缩乏力出血加强宫缩4,2 药物止血: （3）前列腺素制剂： 卡孕拴 (PGF2) 0.5-1mg 肛门用药 米索前列醇 (PGE1) 200-600g 口服、阴道、肛门用药 副反应 短暂发抖和发热 米索含服与麦角新碱肌注作用

15、基本相同 欣母沛 （PGF2 ） 卡前列素氨丁三醇 250 g Im 1590分钟重复注射，总量 2mg(8支） 主要禁忌症是哮喘 !,产 后 出 血,宫缩乏力出血加强宫缩5,2 药物止血 （4）其他药物：配合宫缩剂 钙剂：宫口开全后 5%葡萄糖100l+10%葡萄糖酸钙10l 25分钟内滴完 ！ 止血三联 静注 维生素K1 30mg 止血芳酸 300mg 止血敏 3g 氨甲环酸（血速凝、妥塞敏） 1g iv 慢注 增强凝血反应血块坚固 3 乳头刺激 刺激内源性催产素的释放,产 后 出 血,胎盘因素 1,病因 胎盘粘连 胎盘滞留 胎盘残留 胎盘嵌顿 胎盘胎膜残留 胎盘植入,处理 手取胎盘 宫缩剂,乙醚麻醉下取出 徒手搔刮或清宫 手术切子宫或保守,产 后 出 血,人工剥离胎盘,胎盘因素 2,手取胎盘之前 脐静脉推注 催产素10u+生理盐水10-20ml iv MTX保守治疗（针对胎盘植入）： MTX 20mg + 生理盐水100ml iv ggt QD x 5日,产 后 出 血,产道损伤,1.宫腔探查,