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1、医疗纠纷处理与防范技巧,李玉霞,中国医患关系现状,医患关系日趋紧张，暴力事件不断发生； 医生形象被丑化，变成了“白狼”“魔鬼”； 医患之间互不信任，相互防备。 我们如何面对患者呢？,一、理解患者 体现人性关怀,医患关系和谐关键 理解患者！ 因为某一天，我们自己也可能成为患者。 调查表明：大部分投诉与医疗技术无关。,医患沟通的艺术,-大夫，我的病情严重吗？ -很难说。 -啊！,患者就医时的心理状态（1）,否认（讳疾忌医） 患病后原有角色、权利丧失，出现惆怅感，不愿意承认已发生的事实，总认为“生病”是不光彩的事。 医师要理解患者，不要指责和批评，甚至说出“早干什么去了？”而要耐心帮助他们分析病因、
2、治疗方法、积极治疗后的预期等，使他们对待疾病有“既来之，则安之”的态度，积极配合医师治疗。,患者就医时的心理状态（2）,恐惧、焦虑 这种心理的产生，除了与疾病带来的生理上的不适和痛苦有关外，还可能源于常被医师忽视的、而被患者认为很重的社会压力不能上班、不能履行社会及家庭义务所产生的负疚感。对此医者应表示同情、关怀与安慰。 出于恐惧和焦虑，患者可能会对医疗结果抱有不现实的期望。当医疗结果未达到其期望值时，不满与投诉随之产生。,患者就医时的心理状态（3）,易产生愤怒情绪 其原因可能是多方面的，如排长队挂号、长时间候诊、交通不便 、气候影响、经济压力、无助、社会歧视等。而难于确诊、治疗的疾病或已有明
3、确诊断却难以治愈的疾病，常使患者因产生无望的情绪而生怒。如果医师对上述诸因素没有足够的重视，没有在接诊过程中有针对性地解释、说明或鼓励，以化解病人暂时的愤怒，应可能形成医患矛盾。,医患沟通存在的问题,据北京大学医学部研究生对三家综合医院医疗投诉分析表明： 80医疗纠纷与医患沟通不到位有关，只有不到20的案例与医疗技术有关。 打断患者说话：72%的医生平均23秒后就打断患者说话，患者不间断陈述的时间只有6秒钟； 忽视患者心理：医生只注意身体疾病，而不重视患者的心理感受； 研究表明：缺乏与患者沟通的医生更容易成被告。,医患沟通的技巧-倾听,倾听 最重要也最基本的技巧。医生必须尽可能耐心、充满同情地
4、倾听病人的诉述，并有所反应。饱受各种痛苦折磨的病人，往往担心医生并没专心听他们的诉说。疑虑和抱怨多、说话倾向于重复的病人，尤其需要医生有耐心。医生不要干扰病人对身体症状和内心痛苦的诉说，尤其不可唐突地打断病人的谈话。可以说，倾听是发展医患间良好关系最重要的一步。诊断的错误，病人对医嘱的不依从等，常常是医生倾听不够所致。,二、知情同意及其纠纷防范,知情同意 开始于患者就医，贯穿整个医疗过程 患者知情不是目的，而是其行使选择权和自决权的前提，在充分知情的基础上作出自我选择和决策，以保护其人身权和财产权是其知情的最终目的； 特别注意：签字问题,知情同意书的签署,一般情况下，应当由患者本人签署； 患者
5、不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字； 患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字； 为抢救患者，在法定代理人或者近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。,丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论-1,16：00：孕妇因难产生命垂危被其丈夫送进医院。她的呼吸、心脏处于衰竭状态，胎心正常。 16：20：孕妇心衰加剧，需要手术。院方立即准备好手术室，并叫来了麻醉师。 16：30：家属拒绝，并在病历上签字“拒绝剖腹产手术生孩子，后果自负”。医院当即上报其上级朝阳医院、区卫生局、市卫生局。 16：40：再次说服家属，遭拒绝。 16：45：患
6、者出现呼吸困难，心率145次，血氧下降，意识模糊。,丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论-2,17：00：血氧继续下降。胎心未闻及。再与家属交代病情。 17：05：家属拒签。 17：15：患者烦躁，意识不清，瞳孔对光反应迟钝。医生立即联系手术室，准备就地剖宫，家属拒绝并阻档。 17：30：患者心率为0，血压测不出，立即心肺复苏。 17：47：上呼吸机。家属仍然拒绝在手术同意书上签字。 18：00：医生强烈要求给患者实施剖宫手术，但家属拒绝。 18：24：胎儿彩超未见胎心搏动，考虑胎死宫内。 18：55：心跳再次停止，抢救后不能恢复自主呼吸。 19：25：孕妇心电图呈直线。,丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论-3
7、,医疗机构管理条例第33条 医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。,丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论-4,病历书写基本规范第10条 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属
8、签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下， 可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。,丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论-5,执业医师法第24条 第二十四条 对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。 引发思考 病人签字的必要性：尊重患者自我决定权； 家属签字的合理性：中国传统观念的影响； 医生是否有核实家属身份的义务和能力？ 医生的特别干预权：需要和谐的医患关系。,变更医疗行为时知情同意书的签署,在手术过程中可能出现临时变更手术内容或方式的情况。如剖腹探查术，预定的手术名称与医生在开腹后的情况不相符，需要追加或临时变更手术内
9、容和方式。 在这种情况下，医疗机构及其医务人员仍应征得患者本人的同意，在患者无法行使该项权利时，应及时征得患者家属的同意。 可采用预先授权方式。,应特别注意医疗风险的告知,应特别注意医疗风险的告知,二、知情同意及其纠纷防范,知情同意（Informed Consent） 是医患双方共同决策的过程； 是主动交流的过程； 是建立相互信任和尊重的过程。,手术同意书相关问题,关于“霸王条款”的争论 手术同意书是协议书、合同吗？ 手术同意书的法律性质： 1、患者授权行为的体现； 2、书面证据：医生履行告知义务； 3、不具有免除医生过失责任的法律效力。 关于手术同意书的公证问题。,关于“兜底性条款”,兜底性
10、条款的法律意义： 不可能穷尽列举所有可能出现的情况。 参考格式： “其他可能出现的意外情况”。,三、临床并发症的免责条件,三、临床并发症的免责条件,1、风险预见义务： 是否已经预见到患者可能出现的并发症。 2、风险告知义务： 是否已将可能发生并发症的情形告之患者。 3、风险回避义务： 是否采取了相应的诊疗措施以尽可能避免并发症的发生。 4、医疗救治义务： 是否采取积极的治疗措施以防止损害后果的扩大。,三、临床并发症的免责条件,1、是否尽到风险预见义务： 是否已经预见到患者可能出现的并发症。 从临床实践来看，绝大部分并发症是可以预见的。缺乏预见的常见错误是“认识不足”、“缺乏足够预见和认识”,三
11、、临床并发症的免责条件,2、是否尽到风险告知义务： 是否已将可能发生并发症的情形告之患者。 侵害患者知情权的行为，实质上是侵害了患者的选择权和自决权，从而直接或间接地侵害了患者的生命健康权。 如果医生告知了患者有关信息，则患者可能会拒绝接受医生建议的医疗措施，重新作出选择和决定，以避免其身体健康受到损害。,三、临床并发症的免责条件,3、是否尽到风险回避义务： 是否采取了相应的诊疗措施以尽可能避免并发症的发生。 并发症的相对可避免性决定了在一定的条件下，只要医务人员加以充分的注意并采取积极有效的防范措施，并发症在一定程度上是可以避免的。,三、临床并发症的免责条件,4、是否尽到医疗救治义务： 是否
12、采取积极的治疗措施以防止损害后果的扩大。,四、如何面对患方非理性维权,真正令医院管理者们头痛的事情： 患者既不打官司，也不申请鉴定，而是采取各种非理性方式向医院要“说法”。 从某种意义上讲，打官司反而是对医院管理者的解脱！,医疗纠纷案件的特点,医疗纠纷案件的特点 高度专业性，患方往往处于专业劣势； 持续时间长，审理周期多以“年”计算； 审理难度大，法官无法独立作出判断； 结果不确定，多个鉴定结论相互矛盾； 经济效益差，律师不愿办理此类案件； 社会影响大，处理不好影响社会稳定。,非理性维权行为产生的原因,对正常解决方式缺乏信心 医疗诉讼专业性强，很难胜诉； 时间、精力和财力难以承受； 认为医学会
13、鉴定袒护医疗机构； 认为医院势力强大，法院不公。 司法机关执法不力，政府要求“稳定” 大闹拿大钱、小闹拿小钱、不闹没有钱； 使用暴力能够得到正常途径无法得到的好处； 各级政府要求“稳定”，被非理智者不当利用。 重要原因：缺乏有效的纠纷解决机制,四、如何面对患方非理性维权,制定医疗纠纷处理预案 一般预案、特别预案； 预案应当注重实用性、可操作性； 加强与警务部门的沟通与合作。 注意语言，防止矛盾激化 注意纠纷处理人员的态度； 满足患方提出的合理要求。 切忌对病历进行规范完善 及时提出尸体解剖的建议,内部评估与外部评估 评估结果决定处理的方向 切忌对评估人员进行诱导； 特别注意评估结果的保密。 领导重视态度明确 领导态度直接决定处理结果。 慎用私力救济 “医生自卫队”的故事； 务必与“黑道”保持距离。,“私了”谈判的技巧 内部与外部评估； 充分了解对方； 制订基本原则； 谈判报价技巧； 逐步缩小差距； 制作私了协议。,协商解决： 即通常所说的“私了”，法律术语叫“和解”，是指医患双方通过谈判与妥协就有关争议的解决达成一致意见，其最终表现方式是“协议书”或“和解协议书”。 现实生活中，大部分的医疗纠纷是通过这种方式得到解决的。,
