利尿药和脱水药_1 (2)

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1、1,利尿药和脱水药,2,作用于肾脏，增加电解质和水的排出，临床上主要用于治疗各种原因引起的水肿性疾病，也可用于某些非水肿性疾病，如高血压、肾结石、高血钙症等的治疗。,利尿药,3,原尿 血液流经肾小球，滤去血浆蛋白和血细胞外其他成分而生成的液体。 正常人24小时肾小球过滤的原尿量达180L 终尿 最终排出的尿为终尿，仅为12L 约99%的原尿在肾小管 被重吸收 原尿量取决于肾血流量和有效滤过压，正常情况变化不大,尿液的生成,4,利尿药作用的生理学基础 Physiological Basis of Diuretic Agent,A. 肾小球滤过 多巴胺、氨茶碱 B. 肾小管重吸收和分泌 近端、髓袢

2、、远端,5,肾小管转运系统及利尿药和脱水药的作用部位 乙酰唑胺袢利尿药噻嗪类醛固酮拮抗药,6,1. 近曲小管 1) Na+重吸收 (65-70%),* Na+/H+ 交换子(exchanger) : H+的产生需碳酸酐酶（carbonic anhydrase, CA), CAI 可抑制该过程。 CA H2OCO2 H2CO3 H HCO3 分泌到管腔液中，换 Na,7,管腔,近曲小管,组织间液,近曲小管上皮细胞的NaH交换和HCO3的重吸收 及碳酸酐酶（CA）的作用 NaKATP酶存在于基侧质膜，以维持细胞内的Na与K在正常水平,8,* 管腔pH降低，启动Cl-/碱交换子， 最终净吸收NaCl

3、 2) 带水重吸收 (AQP1) 2. 髓袢降支 只高度通透水 (AQP1),9,3. 髓袢升支(Ascending limb) 1) Na+ 重吸收。(35%) 呋塞米(Furosemide)抑制该过程。 由 Na+/K+/2CI- 共转运子 Na+和 2CI-转运至细胞间液 髓质高渗 K+在细胞内蓄积 由 钾通道回管腔 管腔正电位 驱动Ca2+、Mg2+ 重吸收 2) 此段不吸收水,10,髓袢升支粗段的离子转运 髓袢升支粗段对NaCl重吸收依赖于管腔膜上的NaK2Cl共同转化子。进入细胞内的Na由基侧质膜上的NaKATP酶主动转运至细胞间质， K在细胞内蓄积并返回管腔，造成管腔内正电位，驱

4、动Mg2和Ca2的重吸收,管腔,升支粗段,组织间液,11,Na+重吸收 Na+ - Cl- 共转运 噻嗪类(thiazide) Na+ - K + 交换子(exchanger)，醛固酮促进该过程螺内酯 2)水在ADH 的作用下被大量重吸收。 （在水通道 AQP2, 3, 4, 6的参与下进行）,4. 远曲小管和集合管 （10%）,12,65%-70%,30%,10%,13,14,高效利尿药 （High efficacy diuretics）,呋塞米 furosemide 速尿 布美他尼 依他尼酸 1.使肾小管对Na+的重吸收由原来的99.4% 下降为7080，利尿作用强大。,15,利尿作用机制

5、 : 抑制髓袢升支 Na+/K+/2CI- 共转运子 Na+ 、K+ 、 CI- 重吸收减少 髓质间液 NaCl减少渗透压降低 集合管重吸收水减少。尿排 Na+ 、 K+ 、 CI- 、水、*Ca2+、*Mg2+ 增加。 * K+ 重吸收减少 ，管腔液正电位下降， Ca2+、Mg2+ 重吸收减少。,16,2.直接扩张血管（促进PGs的合成有关)。 扩张全身静脉, 增加心力衰竭患者全身静脉容量，降低左室充盈压，减轻肺淤血。 扩张肾血管，增加肾血流量,17,应用： 1. 急性肺水肿和脑水肿 2. 其他各类严重水肿（心、肝、肾性） 3. 急慢性肾衰竭 4. 加速毒物排泄 5. 高钙血症,18,不良反

6、应,水与电解质紊乱。 低血容量、低血钾、钠、镁。 2. 耳毒性，并用氨基糖苷类易发生，且可致永久性耳聋。 3. 高尿酸血症 本类其他药物：依他尼酸，布美他尼， 托拉塞米,19,中效利尿药,噻嗪类（thiazides） 代表药物：氢氯噻嗪 其他如吲哒帕胺、氯噻酮等虽无噻嗪环但有磺胺结构，其利尿作用与噻嗪类相似。,20,氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide 作用和作用机制 1.利尿：温和、持久 抑制远曲小管 Na+ /Cl同向转运子 抑制NaCl 重吸收 尿排Na + 、 Cl 、水、 *K + *远曲小管Na+ Na+-K+交换,21,2. 抗利尿 3. 降压 早期： 利尿 血容量减

7、少 长期： 排Na血管平滑肌细胞 内Na+减少 Na+-Ca2+ 交换减少细胞内 内Ca2+降低 血管扩张，血压下降。,22,1. 各种原因引起的轻、中度水肿 2. 高血压 3. 慢性心功能不全 4. 尿崩症 5. 特发性高尿钙伴有肾结石者 (促进PTH调节的远曲小管Ca2+的重吸收 抑制尿钙的排出)。,应用,23,不良反应,1. 水电解质平衡紊乱 2. 高尿酸血症 3. 高血糖 4. 过敏反应,24,弱效利尿药,螺内酯 spironolactone (安体舒通) 其化学结构与醛固酮相似。 作用 1. 利尿作用弱、慢、久 2. 体内醛固酮水平升高时，作用明显。,25,作用机制,本药与醛固酮竞争

8、远曲小管和集合管上皮细胞内醛固酮受体 抑制醛固酮受体复合物的形成 产生醛固酮相反的作用 排Na+ 、水，保K+ 。 是醛固酮的竞争性拮抗剂。,26,应用,1. 醛固酮升高的水肿 (肝、肾、 心性） 2. 充血性心力衰竭 3. 原发性醛固酮增多症 不良反应： 高血钾，是保钾利尿药。 性激素样副作用。,27,氨苯蝶啶 阿米洛利 药理作用及机制： 1. 作用于远曲小管和集合管，减少Na+ 的重吸收（阻滞Na+ 通道） 2. 抑制远曲小管、集合管对K+ 的分泌，降低 Na+ 的重吸收管腔负电荷内外电位差 下降K+ 分泌,28,临床应用： 与排钾利尿药合用治疗顽固性水肿 不良反应：较少 1. 高钾血症，

9、肝肾功能不全者慎用 2. 嗜睡，恶心，呕吐，腹泻等,29,1. CA 近曲小管上皮细胞 H+ 的产生 H+ - Na+交换 Na+ 、水重吸收。 2. 眼睫状体上皮C和CNS细胞中的CA 房水和脑脊液的产生。,乙酰唑胺 acetazolamide (diamox),30,应用： 1. 青光眼 2. 急性高山病引起的肺水肿和脑水肿 3. 碱化尿液 4. 纠正代谢性碱中毒,31,32,“利尿药”口诀,利尿药物强中弱，作用肾脏钠排出； 严重水肿肾衰竭，宜选速尿来救急； 中效双克常用到，心性水肿效果好， 留钾利尿弱效差，各型水肿伍用它； 强中谨防四一症，弱效注意钾过剩。 注：“四一症”指强效利尿药的四

10、低一高症(低血容量、低血钾、低血钠、高尿酸血症)和中效利尿药的四高一低症(高血氨、高血糖、高尿素氮血症、高尿酸血症、低血钾)。,33,第二节 脱水药（dehydrants）,本类药物的特点 易透过肾小球滤膜 不易被肾小管重吸收 在体内不代谢 不易从血液向组织中转运 代表药物： 甘露醇（mannitol） 山梨醇（sorbitol） 高渗葡萄糖（50% glucose）,34,甘露醇mannitol,是一种已六醇，药用20%浓度 药理作用： 静脉给药 脱水 口服给药 泻药 1. 脱水作用不从毛细血管渗入组织。 2. 利尿作用 稀释血液循环血容量肾小球滤过率尿量 肾小管腔液渗透压（不重吸收）利尿 扩张肾血管肾髓质血流量髓质间液Na+髓质高渗区渗透压利尿,35,临床应用 1. 脑水肿、青光眼术前降低眼压 不易进入脑组织或眼前房等有屏障的特殊组织，iv gtt组织脱水、颅内压 2. 预防急性肾功能衰竭 在肾小管腔液中发生渗透作用水重吸收尿量 使小管内有害物质稀释保护肾小管不被坏死预防急性肾衰。,36,山梨醇sorbitol,用25%浓度 是甘露醇的同分异构体，作用同甘露醇。在体内部分转化为果糖，作用不及甘露醇。,37,葡萄糖,50%GS iv. 脱水、利尿 作用不持久代谢 可用于脑水肿，急性心衰、急性肺水肿等。,38,思考题,根据作用部位和作用强弱可将利尿药可分为哪几类？,