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1、,产后出血的管理,XXX 2017xx.xx,目录,PPH的定义,产后出血：胎儿娩出后24小时内，阴道分娩者出血500ml，剖宫产1000ml 严重产后出血（sPPH）：出血量1000ml 难治性产后出血(iPPH)：宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，而需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血,妇产科学分会产科学组. 中华妇产科杂志，2014,49（9）:641-6.,严重产后出血:定义不统一,病因 需要强化治疗 有器官功能不全的证据 需要切除子宫 需要输血,机 理,子宫血流：500-700 ml/min 或者 15-17% 心输出量 止血机理： 肌层收缩 蜕膜局部止血因
2、子 组织因子,I型纤溶酶激活抑制剂 PPH：一种或两种机理 收缩异常,胎盘不全剥离,损伤,凝血异常,PPH的原因,宫缩乏力 占70% 全子宫 最常见 局部 子宫下段 子宫内翻 高危因素：全身性疾病、产程过长、子宫肌瘤等 胎盘因素 占10% 阴道产, 宫颈裂伤 外科切口,切口撕裂,周围血肿 软产道损伤 占20% 高危因素：急产、胎位异常等 凝血因素 占1% 与PPH互为因果,Ayadi AME et al.Expert Rev Obstet Gynecol，2013,8（6）:525-537.,全球PPH发病率,PPH：失血500ml,Calvert C, et al. PLos One, 20
3、12,7:e41114.,sPPH发病率,sPPH：失血1000ml,Calvert C, et al. PLos One, 2012,7:e41114.,PPH是孕产妇死亡的首要原因,我国孕产妇死亡率为22/10万 27%的孕妇死亡原因为PPH 每年78000名孕妇死于PPH，平均7min有一名孕妇死亡死于PPH,1、中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.我国孕产妇死亡率提前一年实现联合国千年发展目标（2015-3-20） 2、Say L et al. lancet global health,2014:323-33. 3、Potts M, et al. Lancet, 2010, 375
4、:1762-3.,产科相关死亡,失血程度分级,I度失血: 失血量 120, 呼吸 24,尿量减少 IV度失血: 失血量 40% 血压严重下降 ( 20-3 0%), 神志改变 SBP 120, 呼吸 24 少尿或无尿, 皮温低、苍白, 毛细血管灌注更少,M. Belfort MD, UpToDate Overview of PPH (May 2016),产后出血死亡原因,出血量估计不足/忽视，直至患者生命体征十分不平稳 期待出血“很快止血” 延误呼叫上级医生对病人进行评估 反复使用同一操作/药物止血 (如 D&C,麦角新碱) ，而不是根据流程进一步处理 未使用宫腔填塞球囊、B-lynch缝合、
5、介入、子宫切除等方法,Elliott Main, MD, Chair, California Pregnancy Associated Mortality Review Committee: personal communication (January 2009),产后出血的预防,治疗基础疾病,一,高危孕妇转诊,二,妇产科学分会产科学组. 中华妇产科杂志，2014,49（9）:641-6.,加强孕期保健,积极处理第三产程,1.预防性使用缩宫剂 2.延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带 3.预防性子宫按摩,妇产科学分会产科学组. 中华妇产科杂志，2014,49（9）:641-6.,积极处理vs期待治疗
6、,17,* 临床常常低估出血量34-50%,Prendiville, Elbourne, McDonald, The Cochrane Library issue 3, 2003,*缩宫素,麦角新碱,积极处理第三产程,1、预防性宫缩剂: RCOG & SOGC 强烈推荐，可减少50% 的PPH 缩宫素 、米索、卡贝缩宫素、麦角新碱 2、立即钳夹脐带:根据新生儿情况 3、控制性脐带牵拉:无益处(TRACOR研究, n= 2005) PPH (牵拉 vs不牵拉) 9.8% vs 10.3%, RR 0.95, 95% CI 0.791.15 手取胎盘减少 4.2% vs 6.1%, RR 0.69
7、, 95% CI 0.530.90 第三产程缩短 4.5% vs 14.3%, RR 0.31, 95% CI 0.250.39,PPH处理目标,保证血容量= 重要脏器灌注 保证足够的组织供氧 预防/逆转凝血异常 预防/逆转PPH的病因 减少有创操作 减少输血 子宫切除, 但先采取其他措施,M. Belfort MD, UpToDate Overview of PPH (May 2016),PPH ：产科急症,求助! 启动产科应急预案 呼叫相关人员到场 ： 人员, 麻醉师,产科医生, 药房,血库 准备合适的器械：抢救车 其他准备： 根 手术室,血液, 超声 寻找出血原因,PPH ：药物治疗,缩
8、宫素 10-30mIu IM or IV 麦角新碱 0.2mg IM q2-4h x3 欣母沛250mcg IM q15min x8 米索 800-1000mcg 肛塞 q6h 如果子宫收缩好，考虑其他的出血原因,PPH ：外科处理,考虑送入手术室 宫缩? 子宫按摩 胎膜残留: D&C 子宫下段/植入/宫缩乏力：Bakri 损伤：排除还是无法看清? 介入放射, 动脉栓塞,子宫切除,胎盘残留的B超表现?,球囊填塞,产生一种由宫腔内向宫腔外的压力， 达到压迫止血作用,需要一定的子宫收缩，可用于阴道分娩和剖宫产 通常300ml左右即可止血,500ml是远远足够了的,Bakri球囊放置,放置前留置导尿
9、管 放置前清空胎盘残留和血块,Bakri球囊止血成功率,Bakri球囊减少失血量,P=0.001,李相宜 等.国际医药卫生导报,2016,22(6):763-766.,Bakri球囊降低子宫切除风险,十万分之,P=0.01,Lo A, et al. J Matern Fetal Neonatal Med. 2016 Jul 29:1-4.,Bakri球囊减少手术时间,魏素梅 等.四川医学,2016,37(04):361-363.,P=0.04,Bakri球囊减少住院时间,P=0.01,魏素梅 等.四川医学,2016,37(04):361-363.,早期使用Bakri球囊减少不良事件,P0.01
10、,Howard TF, et al.AJOG,2015,213:239.e1-3.,早期使用Bakri球囊增加成功率,王子莲 等.中华妇产科杂志,2014,49(9):670-675.,P0.05,尽早使用Bakri球囊,Bakri应该在出血30min内或者失血达到1000ml时就使用,ACOG：抢救车中常规备子宫填塞球囊,产后出血抢救车须备有以及子宫填塞球囊,Main EK, et al.Obstet Gynecol,2015,126(1):155-62.,药物无效时首选子宫填塞球囊,手术处理,B-lynch缝合效果,B-lynch缝合有效性为91.7%,Doumouchtsis SK,et
11、 al.Obstet Gynecol Surv,2007;62(8):540-7.,剖宫产止血：Bakri vs B-lynch,P0.05,Kaya B, et al. Arch Gynecol Obstet.2016;294(3):511-7.,宫腔积脓,子宫肌层侵蚀,宫腔粘连,子宫坏死,并发症,B-lynch缝合并发症,Doumouchtsis SK,et al.Obstet Gynecol Surv,2007;62(8):540-7.,手术处理,盆腔血管结扎效果,盆腔血管结扎有效性为84.6%,Doumouchtsis SK,et al.Obstet Gynecol Surv,2007
12、;62(8):540-7.,神经损伤,阔韧带损伤,急性肠梗阻,切口撕裂,并发症,盆腔血管结扎并发症,Doumouchtsis SK,et al.Obstet Gynecol Surv,2007;62(8):540-7.,容量复苏与血制品输注,晶体液 全血 压积红 血小板 新鲜冰冻血浆 冷沉淀 白蛋白,复苏,晶体液: 等张液维持 SBP90 mmHg 维持尿量 30 ml/h 晶体液 (3-5 L)可导致凝血异常与电解质紊乱 胶体液 (蛋白或羟乙基淀粉) 输血: 原则 红细胞：血浆 1：1 红细胞2单位起始 DIC高危患者迅速使用血浆 大量液体灌注 避免低钙血症 避免高钾,(失血量 1000-1
13、500ml),每15-30 min评估失血量,M. Belfort MD, UpToDate Overview of PPH (May 2016),红细胞,压积红 200-250 ml 指征: 需要增加携氧能力 低血压 红细胞压积小于30% 每单位可使红细胞压积增加3%,血小板,血小板计数小于50000、有活动性出血时使用 每单位增加血小板计数5-100000 一般一次给与6单位 不能加热到室温以上,新鲜冰冻血浆,200-250 ml每单位 凝血因子不足、PT、APTT延迟1.5倍以上时使用 20-30min溶解 一般2单位起始,冷沉淀,每单位为10ml 含有凝血因子VIII, XIII, vW,纤原，纤连蛋白 10单位增加纤原 100 mg/dl,总结,准备 危险识别 备有合适的人员、器械以及方案 迅速并持续发现问题 启动流程 寻求团队帮助 药物/外科处理 重点：清晰的流程,Thanks.,
