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1、,一例结核性胸膜炎病例讨论,2019年4月17日星期三,鱼,目录,Contents, 病例简介 用药分析 问题分析 知识拓展 讨论,1,病例简介,乙胺丁醇(E),CSWADI,陈某 男 21岁,时间,诊断,入院,住院,时间,诊断,转科,2016-07-22,内一科 +4床,2016-08-03,结核性胸膜炎,内四科 24床,右侧胸腔积液原因待查:胸膜炎?肺炎?,11天,2016-07-26, ,现病史,主诉,右胸痛1+月,加重伴咳嗽、发热3+天。,近1+月来,患者感右侧胸廓前下牵扯样疼痛不适,与呼吸有关,深吸气时疼痛明显,未重视;入院前约3+天,患者自觉受凉后出现阵阵咳嗽,以干咳为主,几乎无痰
2、;感发热出汗;同时感右侧胸痛不适程度较前加重;于院外输液治疗效差;3+天来感咳嗽、胸痛症状逐渐加重,并感胸闷、头昏不适。,病程记录,7.24患者神志清楚,精神可,吐词清楚,自诉感胸痛、发热、咳嗽不适。治疗不变。必要时需行诊断性抗结核治疗。胸腔穿刺抽液术,抽胸水送常规、生化、病检。,病程记录,7.26体温在37.5左右。胸水常规:颜色 黄色、性状 微浊有凝块、有核细胞 2440 106/L、单个核 74 %、多个核 26 %、李凡他试验 弱阳性;胸水生化:腺苷脱氨酶 45.49 mmol/L、总蛋白 46.8 g/L、乳酸脱氢酶 743 IU/L。 请内四科姚远副主任医师会诊,诊断结核性胸膜炎、
3、右侧胸腔积液,转入内四科进行治疗。,病程记录,7.28患者发热减轻,仍有咳嗽、胸痛。查体:肺呼吸音粗,双肺未闻及明显干湿鸣音,右下肺呼吸音减低;心音稍低钝,律齐。复查胸水常规:有核细胞 2050 106/L、单个核 85 %、多个核 15 %、李凡他试验 阳性。目前诊断:结核性胸膜炎。继续抗结核治疗,注意复查肝肾功、凝血,观察病情变化。,病程记录,7.31 患者未再发热,仍有咳嗽,右胸牵扯性隐痛。痰培养:植生拉乌尔菌。复查胸部CT:右侧胸腔积液较前明显减少,局部包裹。继续抗结核、对症治疗,可根据药敏试验予左氧氟沙星抗感染治疗,观察病情变化。,病程记录,8.03 患者一般情况可,咳嗽较前减少,右
4、胸牵扯痛。查体:右肺底呼吸音减低。复查血生化未提示明显药物副反应。患者病情好转出院。,辅助检查,7.24胸水常规及胸水生化,7.26(7.29 出结果) 痰培养:植生拉乌尔菌 8.2 WBC 7.88 N% 70.00 ALT 62 IU/L,7.27胸水常规及胸水生化,植生拉乌尔菌药敏结果,2,用药分析,用药目录,四川省医疗机构质子泵抑制剂(PPIs)处方点评指南:,问题分析,03,醋酸泼尼松片 抗结核治疗方案,问题分析,泼尼松,糖皮质激素类药物临床应用指导原则2011,( 3)结核性胸膜炎及腹膜炎:糖皮质激素不作为常规治疗,只在全身化疗、积极抽积液后,高热等结核中毒症状无缓解,危及患者重要
5、脏器功能时,可加用糖皮质激素。一般泼尼松2030mg/d,体温正常后可采用小剂量递减法,每周减12次,总疗程不超过6周。 尽量采用早晨一次性顿服的方法,以减少药物不良反应,实用内科学P1822 激素应用最多的减轻炎症反应、减少胸膜粘连的治疗方法。 2007年6个临床试验的综述显示糖皮质激素治疗能减少胸膜增厚和残留积液,但不能降低死亡率、改善肺功能等,不良反应要多于对照组。 虽循证证据不支持糖皮质激素的使用,但随机对照样本量偏小。 许多专家认为对于毒性症状严重,胸腔积液量多的患者,在抗结核治疗和胸腔穿刺的同时可以加用糖皮质激素。 泼尼松每日2030mg,分3次口服,临床诊疗指南结核病分册 急性结
6、核性渗出性胸膜炎者中毒症状较严重,胸腔积液较多,可在化疗和抽液治疗的同时应用泼尼松治疗,每日3040mg,分34次口服,待体温正常,全身中毒症状消除,胸腔积液逐渐吸收后逐渐减量。,结核病的抗结核治疗,原则:早期、规律、全程、适量、联合 异烟肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)、 链霉素(S)、乙胺丁醇(E),结核性脑膜炎疗程可延长至18个月,我院肺内结核、肺外结核均使用异烟肼(H)、利福平(R)、乙胺丁醇(E)三联方案,反应疗效好、不良反应少。,4,知识拓展,植生拉乌尔菌,肺部植生拉乌尔菌感染1例,植生拉乌尔菌,糖皮质激素在结核病中的使用,糖皮质激素类药物临床应用指导原则2011: 1.糖皮
7、质激素用于治疗结核病的有利因素:非特异性抗炎和抗毒作用抑制病变区毛细血管扩张,降低其血管壁与细胞膜通透性,减少渗出和炎性细胞浸润。糖皮质激素可以稳定细胞内溶酶体膜,保护线粒体,减轻充血、渗出和水肿,减轻机体对结核分枝杆菌的变态反应所致的免疫损伤,同时能缓解支气管痉挛,改善肺通气。 2.糖皮质激素用于治疗结核病的不利因素:抑制细胞免疫功能,使结核分枝杆菌得以活跃增殖,导致病变加重。,一、用于治疗结核的不同情况,(1)结核性心包炎:早期在有心包积液的情况下,在积极抽取心包积液、化疗的同时,应常规予以糖皮质激素治疗,减少心包积液渗出,避免或减轻心包膜纤维粘连及增厚,避免心包缩窄而影响心功能。一般泼尼
8、松2030mg/d,心包积液消失或厚度少于5mm、体温正常后可采用小剂量递减法,每周减12次,总疗程不超过6周。,一、用于治疗结核的不同情况,( 2)结核性脑膜炎或脑膜脑炎:主张早期在全身化疗基础上使用糖皮质激素,目的是减少炎症渗出物、降低颅压、减轻脑水肿,并能改善脑脊液循环,减少椎管粘连梗阻,预防脑积水与脑软化。推荐剂量:泼尼松 3040mg/d,可同时加用鞘内注射,一般为地塞米松35mg/次及异烟肼100mg/次,23次/周,疗程视脑脊液蛋白及颅压改善情况而定,一般情况下在脑脊液蛋白700mg/L时逐渐减少糖皮质激素用量。,一、用于治疗结核的不同情况,( 3)结核性胸膜炎及腹膜炎:糖皮质激
9、素不作为常规治疗,只在全身化疗、积极抽积液后,高热等结核中毒症状无缓解,危及患者重要脏器功能时,可加用糖皮质激素。一般泼尼松2030mg/d,体温正常后可采用小剂量递减法,每周减12次,总疗程不超过6周。,一、用于治疗结核的不同情况,( 4)血行播散性肺结核:当肺内炎症渗出导致伴有低氧血症及高热时,化疗药物配伍糖皮质激素有利于消除肺部炎症渗出,改善肺换气功能,缓解低氧状态、高热等中毒症状,保护重要脏器功能。一般为泼尼松30mg/d,总疗程不超过8周,病情好转后逐渐减量。,总结,二、慎用糖皮质激素的情况,(1)耐多药结核病:糖皮质激素可使患者免疫功能受到抑制,在无有效化疗方案治疗的情况下可增加病
10、灶扩散的危险,使病情恶化。 (2)艾滋病与结核病并发、结核病HIV感染者、结核分枝杆菌和HIV双重感染者:该类患者本身细胞免疫功能已经严重下降,应用糖皮质激素使细胞免疫功能抑制更严重,加重病情恶化。,二、使用糖皮质激素需要慎重,(3)肺结核并发糖尿病:糖皮质激素加重糖代谢紊乱,抑制免疫功能,可加重结核病。 (4)妊娠肺结核:妊娠期及分娩后机体免疫力下降,分娩时腹压急剧下降,易导致肺结核恶化,糖皮质激素治疗后进一步抑制细胞免疫功能,更易导致病情恶化。另外,糖皮质激素可使孕妇和胎儿的糖代谢紊乱,影响胎儿的发育,诱发感染可导致产褥热。,二、使用糖皮质激素需要慎重,(5)肺结核合并严重高血压:糖皮质激素应用后可致钠、水潴留而使血压升高,容易导致脑血管意外。 (6)结核病合并活动性消化性溃疡:应用糖皮质激素易加重溃疡,导致出血和穿孔等严重并发症。,5,讨论,