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1、ICU血流动力学监测和 PICCO技术,ICU患者的输液治疗的决定因素,临床经验 中心静脉压(CVP) 肺动脉楔压(PAWP),Boldt J, Lenz M, Kumle B, Papsdorf M. Volume replacement strategies on intensive care units: results from a postal survey. Intensive Care Med 1998; 24: 147-151,ICU患者的输液治疗的决定因素,临床经验 中心静脉压(CVP) 肺动脉楔压(PAWP),Boldt J, Lenz M, Kumle B, Papsdo
2、rf M. Volume replacement strategies on intensive care units: results from a postal survey. Intensive Care Med 1998; 24: 147-151,临床评价 vs. 血流动力学,目的: 评价肺动脉导管(PAC)得到的血流动力学指标是否能够改变患者的治疗 设计: 前瞻性观察 患者: 103例留置PAC的患者 方法: 插管前, 请医生对一些血流动力学指标的范围, 诊断及治疗方案进行预测 插管后, 复习患者病例, 记录插管时及置管8小时内的血流动力学,Eisenberg PR, Jaffe A
3、S, Schuster DP. Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients. Crit Care Med 1984; 12(7): 549-553,临床评价 vs. 血流动力学,Eisenberg PR, Jaffe AS, Schuster DP. Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the he
4、modynamic assessment of critically ill patients. Crit Care Med 1984; 12(7): 549-553,临床判断缺乏准确性: PAWP,0,10,15,19,19,15,10,0,预计PAWP (mmHg),测定PAWP (mmHg),Eisenberg PL, Jaffe AS, Schuster DP. Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill
5、patients. Crit Care Med 1984; 12(7): 549-553,No change in planned therapy after catheterization,Change in planned therapy after catheterization,0,临床判断缺乏准确性: CO,0,4.5,7.0,预计CO (L/min),测定CO (L/min),Eisenberg PL, Jaffe AS, Schuster DP. Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in
6、 the hemodynamic assessment of critically ill patients. Crit Care Med 1984; 12(7): 549-553,4.5,7.0,临床判断缺乏准确性,Eisenberg PL, Jaffe AS, Schuster DP. Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients. Crit Care Med 1984; 12(7): 549-
7、553,临床判断血流动力学的准确性,ICU患者的输液治疗的决定因素,临床经验 中心静脉压(CVP) 肺动脉楔压(PAWP),Boldt J, Lenz M, Kumle B, Papsdorf M. Volume replacement strategies on intensive care units: results from a postal survey. Intensive Care Med 1998; 24: 147-151,压力有时不能代表前负荷,左室舒张末容积（LVEDV，真实的左室前负荷）,肺动脉阻塞压（PAOP）,CVP/PAWP不能预测扩容反应,Lichtwarck-A
8、schoff et al, Intensive Care Med 1992; 18: 142-147,何去何从,PICCO技术,Central venous catheter,Injectate temperature sensor housing PV4046,Arterial thermodilution catheter,Injectate temperature sensor cable PC80109,PULSION disposable pressure transducer PV8115,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140 117 92 (CVP)
9、 5 SVRI 2762 PC CI 3.24 HR 78 SVI 42 SVV 5% dPmx 1140 (GEDI) 625,DPT Monitor cable PMK-206,Interface cable PC80150,Connection cable to bedside monitor PMK - XXX,AUX adapter cable PC81200,PiCCO的技术原理,PiCCO技术由下列两种技术组成, 用于更有效地进行血流动力和容量治疗, 使大多数病人不必使用肺动脉导管:,PiCCO容量参数,全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容积 ITBV 血管外肺水 EVLW 通
10、过对热稀释曲线的分析, 可以得到这些容量参数,全心舒张末期容积(GEDV),全心舒张末期容积(GEDV)是心脏4个腔室内的血容量,胸腔内血容积(ITBV),胸腔内血容积(ITBV)是心脏4个腔室的容积 + 肺血管内的血液容量,血管外肺水(EVLW),血管外肺水(EVLW)是肺内含有的水量, 可以在床旁定量判断肺水肿的程度,ITBV能够更好地反映前负荷,Lichtwarck-Aschoff et al, Intensive Care Med 1992; 18: 142-147,前负荷指标与SV / CI的相关性,Goedje et al, Eur J Cardiothorac Surg 1998
11、; 13 (5): 533-539;discussion 539-540,PiCCO前负荷指标,在反映心脏前负荷的敏感性和特异性方面, 已经证实胸腔内血容积(ITBV)和全心舒张末期容积(GEDV)不但优于CVP及PAWP, 也优于右室舒张末期容量(RVEDV ) 胸腔内血容积(ITBV)和全心舒张末期容积(GEDV)最主要的优点是不受机械通气的影响而产生错误, 因此能够在任何情况下提供前负荷情况的正确信息,血管外肺水,血管外肺水(EVLW)通过经肺热稀释法得到, 已被染料稀释法和重量法证实 已证实血管外肺水(EVLW)与ARDS的严重程度, 病人机械通气的天数, 住ICU的时间及死亡率明确相
12、关, 其评估肺水肿远远优于胸部X线,PiCCO优点,更小的创伤和侵入性 安装操作简便 动态、连续测量 效费比更高 参数更加明确 床旁测定血管外肺水,正常值范围,Parameter Range Unit 心指数（CI） 3.0 5.0 l/min/m2 每搏量指数（SVI） 40 60 ml/m2 全身血管阻力（SVRI） 1200 1800 dyn*s*cm-5*m 平均动脉压（MAP） 70 90 mmHg 全心射血分数（GEF） 25 35 % 心功能指数（CFI） 4.5 6.5 1/min 心率（HR） 60 90 1/min 舒张末期容积指数（GEDI） 680 800 ml/m2
13、胸腔血容积指数（ITBI） 850 1000 ml/m2 每搏量变异（SVV） 10 % 血管外肺水指数（EVLWI） 3.0 7.0 ml/kg 肺血管通透指数（PVPI） 1.0 3.0,病例分析,心源性脑栓塞一例,55岁，女性 既往：高血压病史20余年，最高210/120mmhg,平时140/90mmhg。心房颤动病史2个月，并发现双下肢水肿，活动后喘憋明显 临床表现：活动中突发左侧肢体无力,6月8日-6月9日 神智清楚 BP：135-160/90-100mmHg 心室率：90-110次/分 日入量3000ml左右 日出量2100ml左右,6月10日病情加重 昏迷、脑疝 气管插管、呼吸机
14、支持,PEEP=3 BP：60-80/40-50mmHg 心室率130-140 双肺底湿罗音、四肢不肿 开始多巴胺18ug/kg/min，氧合正常 BP：60-80/40-50mmHg 心室率：140-160 休克原因： 心衰？ 低血容量？ 神经源性休克？ 感染性休克？,PICCO参数,6月10日放置PICCO导管,CI (l/min/m2),ITBVI (ml/m2),Therapy Target ITBVI CFI EVLWI (slowly responding),4.5,10 V+! Cat temporary 750-850 5.5 10,4.5,3.0,3.0,10 Cat V-
15、temporary 750-850 5.5 10,10 V+ 850-1000 10,10 V+ temporary 750-850 10,850,850,850,10 OK!,10 V- temporary 750-850 10,850,EVLWI (ml/kg),V+ = volume loading (! = cautiously),V- = volume contraction,Cat = catecholamines/ cardiovascular agents,PiCCO诊断治疗树,PICCO参数,6月10日放置PICCO导管,病例分析2,74岁女性，发生车祸1小时后被送入急诊 检查发现病人有颌面部骨折，头部外伤，伴有少量蛛网膜下腔出血 （GCS评分3），双侧胸部挫伤 腹部超声检查未发现积液,超声检查 = 心脏
