icu安全讲课李春燕

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1、,ICU安全与管理,北京护理学会 李春燕 Lcy_,2,患者安全 问题存在于世界各个角落,3,患者安全困惑,增加流程的复杂性 以避免错误发生,4,The truth is:,简化流程 考虑人性因素,5,患者安全困惑,只要小心错误便不会发生在我身上,6,The truth is:,在工作环节时被分心 使用错误的规则或是错误的成见 当人类的working memory无法承担問題解决的负荷时，就会发生错误,7,医疗错误发生的模式,情境因素,潜在失误,诱发失误,8,医疗错误发生的模式,9,个人护理缺陷发生最后关口,导致护理缺陷的原因多数不只是一方面，而是发生在多个环节中，差错是众多环节因素中某一种或

2、几种发生改变所致，既有管理体系问题，又有个人原因。 实际上个人仅仅是一系列环节中最后一道关口 参考文献:丁力,姜安丽,叶旭春.护理安全管理新思路.护理管杂志,2006,11(6):18,10,中国医院协会2009年患者安全目标（ JACHO ）,目标1.严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 目标2.提高用药安全 目标3.严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱 目标4.严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 目标5.严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求 目标6.建立临床实验室“危急值”报告制度 目标7.防范与减少患者跌倒事件发生 目标8.防范与减

3、少患者压疮发生 目标9.主动报告医疗安全（不良）事件 目标10.鼓励患者参与医疗安全,11,WHO launches Nine patient safety solutions,世界卫生组织颁布“保护患者安全的九条指导原则“ 防止名称看、听相似的药物混淆 患者身份识别 不同医疗机构或医务人员在交接患者时加强沟通 确保手术部位和操作程序准确无误 加强对高浓度电解质液体的控制 确保医疗全过程准确用药 避免使用导管或管道时错误连接 使用一次性注射工具 注意手卫生，防止医源性感染,12,ICU风险的特点,风险水平高 风险不确定 风险复杂 存在于医疗活动各个环节中 风险后果严重,13,ICU护士所面临的

4、”患者安全问题”,面对更加急危重的患者 重新设计的工作 床位周转率加快 病人频繁更替 频繁的工作人员更替 长时间的工作 快速增加的新知识和技术 护理工作中不断增加的干预和指令,14,如何保障ICU护理安全?,15,ESICM2009：为了ICU患者的安全 第22 届欧洲重症医学会年会维也纳宣言,16,ICU的安全评估,可分两类:即组织结构和治疗过程 组织结构: 在此方面，与患者预后相关性最强的是医务工作者工作量。研究证实，在食道切除术后，患者/护士比例与医院感染、给药错误及并发症相关，因此为ICU配备足够工作人员非常重要。 治疗过程: 与患者预后相关的因素是医疗团队及其间的协作关系，这些因素因

5、难以定量而易被忽略,17,ICU要素,人 机 物 法 环 - -成效,18,人员的素质及数量 设备的先进及数量 物资的供应是否充足，合理 有关护理标准、感染控制、危机处理、循证护理、职业防护等 病房环境，包括：病房位置、空间、病床数目、湿度、温度、通气等,2010.5.14,19,(Source: L. AIKEN 2003),20,(Source: L. AIKEN 2003),21,2001-2002年世界部分国家/地区医护人力资源现状,22,医院护士人力配置水平和医疗质量 (新英格兰医学杂志2002年5月) 研究了各类护理人员所提供的护理工作量与患者安全、患者转归之间的相关性，以详实的数

6、据证明了直接护理时数及注册护士比例与患者的住院日、与医源性泌尿系统感染率、呼吸道感染率、压疮发生率和抢救失败率等指标均呈负相关。 说明护士人力充分配备直接关系到医疗护理质量的高低。,23,实习学生/低年资护士存在的安全隐患,24,发展专科护理 提高护理质量,建立 静脉治疗专科护士 ICU专科护士 急诊专科护士 ,目标 规范操作程序（SOP）和标准 建立评分系统 提高护士的专业素质 提高患者生存质量,25,Team work,医生 护士 呼吸治疗师 物理治疗士师 营养师 心理咨询师 Speech Therapist,Social Workers Family Education Coordina

7、tor Chaplain 家属,Remember, you are not alone.,2010.5.14,26,创建安全文化氛围,不安全事件的发生仍有增高趋势，提示我们仅通过对不良事件进行调查和单纯依靠技术进步来改进医疗护理安全是远远不够的，创建ICU的安全文化，强化医护协作非常重要，要关注： 患者信息是否在不同医护人员间及时、准确交接； 护士是否处于良好工作状态； 临床药师或护士在ICU药物不良反应干预中的作用； 是否及时调整及优化工作安排及流程。,27,建立安全管理体系,科护士长,护士长,病历书写组,呼吸及治疗组,静脉输液管理组,血液滤过组,重感染控制组,设置夜间管理岗,安全管理委员会

8、,28,质量低值跟踪 缺陷管理-鼓励不良事件上报 质量分析报告中问题持续改进 专业组修订质量指标,冰山图,29,危重患者层级管理,护士:病情掌握，采取护理措施 护士长:从患者的安全、措施是否全面，提出建议 科护士长：所管辖区危重患者访视，提出更高专业建议 护理部：有疑难提请全院相关科室会诊，提出指导性建议,30,ESICM健康服务研究部门在“医疗事故评价（SEE）研究”中，对全球205个ICU的异常事件发生率进行了横断面调查,结果显示: 在每100个患者天（patient days）中，平均发生39种严重事件,其中包括: 给药错误（136例） 非计划性移动或不恰当地中断线路、导管及排水管道（1

9、58例） 仪器失灵（112例） 人工气道脱落、阻塞或漏气（47例） 不恰当地报警关闭（17例）,31,The Five Rights of Medication Safety,5R原则： Right Patient, Right Drug, Right Dose, Right Route, Right Time.,32,高危险药物外形相似太危险,同品种差异化包装减少差错,33,标签字体色彩区分减少差错,34,护理安全建立有效的护理标示,35,IV Complexity,36,Integration of Positive Patient and Drug ID with IV Infusion

10、s,Physicians orders reviewed by Pharmacy Sent to Infusion System assigned to specific patient Scanning of infusion and pump channel programs the infusion DERS functions for subsequent pump interactions Infusion data is sent to e-MAR,37,技术操作/疾病护理有风险,对患者必要的评价 全程的安全评估 严格的无菌操作 患者的告知 操作人员资质管理 新技术申报,38,呼吸

11、机/气道管理 PICC/CVC置管及并发症处理 输血 ,39,护士要重视评估、告知、沟通,对医院医疗投诉分析表明： 80纠纷与医患沟通不到位有关 近20的案例与医疗技术有关,40,Opening or securing the Airway,BMV,Respiratory care,口咽通气道,Opening or securing the Airway,oxygen,vacuum,Resuscitation bag,43,VAP的预防,手卫生 及时吸引上呼吸道分泌物 进行声门下分泌物引流 密闭式气管内吸痰 无菌雾化、手动通气、转移病人 及时倒弃呼吸管路内的冷凝水 摆放患者于合适的体位 减少不

12、必要的更换呼吸机管路的频率 新型湿化器（HME） 合理的鼻饲,北京朝阳医院,44,洗手的依从性,环境,方法,相关用品,人员,未受训练,太忙,管理层 不重视,水槽离病人太远,水槽堵塞,没有肥皂,没有无水洗手产品,不重要, 10-15 秒,没有 规范,反复使用的毛巾,水槽坏了,病人多, 护士少,肥皂污染严重,皮肤干燥,没有 规范,洗手依从性低的原因,2010.5.14,45,肥皂含菌浓度：3103-4个/g,肥皂含菌浓度：1104-5个/g,肥皂含菌浓度：1106-7个/g,在病区和诊室， 请立即停用固体肥皂！,气道湿化用具,北京朝阳医院,47,Elevate Head of Bed 30 (un

13、less contraindicated),所有气管插管的病人 所有胃肠营养的病人,30 ,0 ,减少革兰氏阴性菌的返流和误吸,48,复苏囊,一次性呼吸机管路,49,美国推行预防CR-BSI的集束管理 Central Line Bundle Elements,Hand hygiene 手卫生 Maximal barrier precautions 大手术铺巾 Chlorhexidine skin antisepsis 洗必泰皮肤消毒 Optimal catheter site selection, with subclavian vein as the preferred site for n

14、on-tunneled catheters in adults 成人使用锁骨下静脉部位 Daily review of line necessity with prompt removal of unnecessary lines 每天评估插管必要性,50,并发症会引起纠纷？ 压疮、感染、肺栓塞、,51,VTE: 经常得不到及时诊断,所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的不足一半 1,约80% DVT病例无临床表现 2,3,Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826 Lethen H, et al. Amer

15、ican Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205.,DVT,致死性PE,52,DVT的高发因素,60岁以上为高危人群 ； 手术持续时间长、年龄大，DVT发生率高 ； 长期应用脱水剂，使血容量减少，血液粘度增高，血浆纤维蛋白原增高； 患侧肢体重度瘫痪，肌力降低，对血管的支撑力减弱，血管受压，血液回流不畅； 长时间卧床，肢体不能活动导致血流缓慢； 股静脉置管； 静脉血栓史导致血管内膜损伤，容易造成血栓形成,53,重视病历记录,病历是具有法律效应的文

16、件,2010.5.14,54,常见问题,护理记录与病历其他部分不相符 医疗记录肢体瘫痪，护理记录无记录 体温单显示脉搏短绌，护理记录“脉搏平稳” “深昏迷，双侧瞳孔对光反射灵敏” 护理记录“3天未大便”，体温单记录“大便1次/天”,55,药物医嘱剂量错写/输,如： 抢救时阿托品0.5mg错写成0.5g；肾上腺素1mg写成0.1g。若抢救失败，检查抢救措施时，家属或律师可以指证用药剂量过大而致死，有医嘱记录为证。 由于大意书写错误造成不必要的医疗败诉很不值得,56,护理操作记录不全面,某些护理操作未记录其关键步骤，例如： 鼻饲的患者，只记录插入胃管的长度，未检查有无盘旋在口中，验证是否插入胃中等关键环节 气管插管的患者 ，未记录插入导管插入的长度及插管的途径 静脉输液记录不完整，主要表现无执行时间记录