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1、危重病人镇痛镇静治疗,武 汉 儿 童 医 院,重症医学科 陈 锋,这是一个平常的PICU患儿镇痛 镇静治疗病例 但希望能带给大家不平常的思考,Case Report,1,镇 痛 镇 静 治 疗,2,3,病 例 介 绍,讨 论 及 思 考,CONTENTS,目 录,1,镇 痛 镇 静 治 疗,2,3,病 例 介 绍,讨 论 及 思 考,CONTENTS,目 录,CONTENTS,1 病历介绍,CONTENTS,1 病历介绍,患儿情况,Trouble！,查体：T37.8，P160次/分，R52次/分，BP 144/85 mmHg，SPO2 85%左右（双鼻导管给氧2L/min）；神清，精神差，呼吸
2、促，可见三凹征，颜面、腹壁、阴囊、四肢水肿明显，双肺呼吸音粗，闻及哮鸣音及湿罗音，心音有力、律齐，腹软，肝脏肋下2cm，脾脏肋下未触及。双下肢可凹性水肿。,入PICU情况,CONTENTS,1 病历介绍,入PICU情况,CONTENTS,1 病历介绍,02.24血气分析,02.24胸片,入PICU情况,CONTENTS,1 病历介绍,02.24肾功能,02.24 CRP,肾病综合征,1,2,急性支气管肺炎并肺水肿,3,II型呼吸衰竭,4,心力衰竭,5,诊 断,继发性高血压,CONTENTS,1 病历介绍,CRRT治疗,呼吸机支持,镇痛镇静治疗,抗感染等对症治疗,改善呼吸， 纠正缺氧状态,清除体
3、内过多水分、代谢废物，促进肾功能恢复,压力控制模式，FIO2 60%，PEEP 6 cmH2O，PIP为28 cmH2O， F30 bpm， 吸呼比1:1.2,治疗方案,CONTENTS,1 病历介绍,1,镇 痛 镇 静 治 疗,2,3,病 例 介 绍,讨 论 及 思 考,CONTENTS,目 录,CONTENTS,2 镇痛镇静治疗,初始用药方案（02.24 19:30）,CONTENTS,2 镇痛镇静治疗,治疗调整,患儿表情痛苦，吐管咬管，人机对抗明显， 血压、心率较快 FLACC 评分6分 Ramsay评分4分,02.24 19:30,瑞芬太尼 + 咪达唑仑,患儿人机合拍 血压、心率降低
4、FLACC 评分1-2分 Ramsay评分4分 血压稳定,CONTENTS,2 镇痛镇静治疗,治疗调整,02.27 行CRRT治疗,CONTENTS,2 镇痛镇静治疗,治疗调整,03.03肾功能,CONTENTS,2 镇痛镇静治疗,03.10 胸片,入PICU治疗第16天， 转入普通病房继续治疗,03.08(D13) 呼吸机撤离 生命体征平稳,颜面、四肢及阴囊 水肿消退,转归,CONTENTS,2 镇痛镇静治疗,1,镇 痛 镇 静 治 疗,2,3,病 例 介 绍,讨 论 及 思 考,CONTENTS,目 录,如何做好 ICU镇痛镇静治疗？,CONTENTS,3 讨论及思考,CONTENTS,3
5、 讨论及思考,Why镇痛镇静？,腹腔感染病例,别乱动,我难受啊,1998-1999意大利162名ICU患者问卷调查结果,发生率（%）,Lancet.1999 Aug 14;354(9178):571-752.,针对重症患者、家属和医务人员的问卷调查（ICU环境刺激量表ICUESS） 疼痛、经鼻或经口插管、活动受限和睡眠剥夺是最常见的刺激源,50%患者对ICU的经历保留有疼痛的记忆 70%以上的患者存在焦虑与躁动,-Novaes MA, Knobel E, Bork AM, et al : Stressors in ICU : Perception of the patient,relative
6、s and health care team. Intensive Care Med 1999; 25:1421-1426,-Jones C, Griffiths RD, Humphris G, et al: Memory,delusions, and the development of acute post-traumatic stress disorder-related symptoms after intensive care. Crit Care Med 2001; 29:573-580,严重的睡眠剥夺,压力应激增加 神经内分泌严重失调 ( ACTH, GH, Aldosteron
7、e, Adrenaline, .),对于ICU镇静镇痛，我们都知道,ICU患者处在强烈的应激环境中,应激反应是指机体在受到各种内外环境因素刺激时所出现的非特异性全身反应。 应激本是一切生命为了生存和发展所需的, 它是机体整个适应保护机制的一个重要组成部分。,强烈、持久的应激反应会对机体造成损害, 甚至可以危及生命。,应激性溃疡,应激性高血压,应激性高血糖,药物约束,No place is more phobic than ICU！没有哪个地方比ICU更恐怖了！,我 们 成 了 坏 人 ?!,PICU镇痛镇静治疗的目的意义,ICU患者的镇静镇痛问题得到广泛关注,Riker RR, Fraser
8、GL. Crit Care Clin 2009,美国MV患者的流行病学调查 (20012007),174个ICU、109,671例MV患者 镇静剂的应用从2001年的39.7%增加至2007年的66.7%,Wunsch H, et al. Critical care medicine 2009,中国机械通气患者的镇静现状,77.9%,身体不适,情感不适,混合性不适：至少1项情感不适+2身体不适 总体发生率：50.9%,Ma PL,et al.J of Crit Care,2010,78.5%,60.1%,66.3%,38.7%,Recollections of discomfort and p
9、ain A post-ICU survey,有ICU经历的患者的回忆，n=97,有气管插管经历患者的回忆，n=75,疼痛往往被忽视,外科ICU 75%患者低估疼痛；镇痛药使用不足 21%神经肌肉阻滞剂治疗的患者未使用镇痛药,Cohen FL:Postsurgical pain relief:Patientss status and nurses medication choices.Pain 1980;9:265-274,Crit Care Med 2002;30:2468-2472,疼痛常见于ICU,疼痛事件：行为疼痛量表BPS 5或数字评定量表NRS 3 兴奋事件：Richmond兴奋镇静
10、量表RASS 1 严重疼痛事件：BPS 7或NRS6 严重兴奋事件：RASS 2且BPS 5,Crit Care Med 2006;34:,疼痛未得到良好治疗：原因？,丹麦一项外科ICU的调查： 患者：有时拒绝镇痛治疗担心成瘾 护士：对医生的镇静治疗措施存在疑问 医生：缺乏阿片类药物的有效剂量范围、作用时程、担心呼吸和循环抑制、影响意识判断 考虑镇静更多，对疼痛估计不足,CONTENTS,3 讨论及思考,How 镇痛镇静？,镇痛镇静治疗是PICU综合治疗的重要组成部分，并非可有可无,犹如麻醉与手术的关系,镇 痛 与 镇 静 的 关 系,疼痛因素得不到去除，镇静治疗就不可能有效。反之，仅有镇痛而
11、未配合镇静，其他焦虑恐惧的因素未得到有效去除，也不能达到减轻应激反应的目的。因此，镇痛镇静治疗往往需联合进行，不能相互替代。 阿片类镇痛药物和大多数镇静药物联合应用时，具有相加或协同作用，可以降低各自的药物剂量，从而减少各自药物的副作用。,CONTENTS,3 讨论及思考,1、Soltesz S et al . Br J Anaesth 2001；86：763-8 . 4、Park G . Minerva Anestesiol 2002；68：505-12 . 2、Park G . Curr Anaesth Crit Care 2002；13：313-20 . 5、Breen D et al
12、. Crit Care 2004；8：R21-30 . 3、Evans TN et al . Anaesthesia 1997；52：800-1 . 6、Lane M et al . Care Crit III 2002；18：140-3,ICU中镇痛治疗的必要性,Crit Care Med 2002,30:119141,Crit Care Med 2013,41:263306,iPAD Crit Care Med, 2013;41:263-306,iPAD,主要推荐： 首先镇痛 浅镇静 关注谵妄,镇 痛 与 镇 静 的 关 系,强调优先、有效地处理疼痛 在镇痛的基础上实施镇静,个体化治疗方案
13、,个体化治疗方案,治 疗,评 估,在深度镇痛基础之上的适度镇静！,镇痛镇静的步骤,什么是疼痛？,疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。 疼痛是一种身心不舒适的感觉。 世界卫生组织 (WHO ， 1979 年 ) 国际疼痛研究协会 (IASP ， 1986 年 ),Margo McCaffery 1968 “一个人说感到痛，这就是痛； 他说痛仍在，痛就仍在。” Pain is whatever the experiencing person says it is, existing whenever he says it does.,疼痛躁动处理原则,规律性准确评估疼痛、躁动
14、的状况，首先寻找并去除可能的诱因 非药物治疗优先并全程实施 要有镇痛镇静目标（先镇痛再镇静） 规律性监测目标实现情况，评价镇痛镇静效果，按目标调整药物用量（每4hr）,疼痛、躁动处理原则,ICU疼痛评估,Pain assessment should be routinely in all patients(1B) 对所有ICU患者应该定期进行疼痛评估（1B）,Self report is preferred over the use of behavioral pain scales to assess pain in ICU patients who are able to communic
15、ate(B) 对能够沟通ICU患者，对疼痛的自我评判优于使用行为疼痛量表进行评估(B),Vital signs should not be used alone to assess pain,but they may be used adjunctive for pain assessment(2C) 生命体征只是评估疼痛的辅助指标，而不是唯一指标。(2C),疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度，最可靠有效的评估指标是病人的自我描述。使用各种评分方法来评估疼痛程度和治疗反应，应该定期进行、完整记录。,常 用 镇 痛 评 估 方 法,适用于新生儿和婴儿术后疼痛评估,适用于2各月7
16、岁儿童术后疼痛评估,面部表情评分法 多适用于婴幼儿,CHEOPS、OPS、BPS、CPOT等,常 用 镇 痛 评 估 方 法,推荐了新的疼痛评估量表BPS和CPOT 不再推荐NRS 不建议单独根据生命体征评估疼痛,The BPS and CPOT are the most valid and reliable behacioral pain scales for use in ICU patients who cannot communicate(B) 对不能沟通的ICU患者，BPS和CPOT是最有效和可靠的行为疼痛评估手段（B）,ICU疼痛评估,行为疼痛量表（BPS）,ICU疼痛评估,新Pad指南推荐的疼痛评分：重症监护疼痛观察工具 critical - care pain observation tool, CPOT,可在床边操作、易于反复评估,各年龄段儿童均可用，但
