《胎盘病理学》由会员分享，可在线阅读，更多相关《胎盘病理学（107页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、胎盘病理学及相关医学与法医学问题,邓永键 南方医科大学病理学系 南方医院病理科 南方医科大学广州华银医学检验病理中心,案例分析,产妇XX，因停经36周，出现腹痛并阴道渗液3小时后到某医院待产 入院后查宫口已开，急入产房，来不及行B超及其它检查。45分钟后娩出一男性死胎。 产妇其及家属诉医院处理不当，导致胎死宫内。 产科如何证明入院前已胎死宫内?如何戳穿产妇家属的如意算盘？,胎盘类型,分散胎盘：鲸、猪，低级灵长类,子叶型胎盘：羊、牛、鹿等反刍类动物,环带型胎盘：绒毛集中排成环带状。如象、海豹、猫、狗、狐等食肉类动物,盘状胎盘：绒毛集中成饼形。如食虫类、翼手类、灵长类、啮齿类动物,一、胎盘组织学及
2、发育,胎盘病理学改变的困惑： 正常改变误认为病理改变 重要的病理改变难以认定 一个胎盘 两个病人 (母胎疾病的复杂性) 四种组织： 蜕膜 胎盘 脐带 胎膜,陷窝前期,陷窝前期,陷窝期,陷窝期与初级绒毛移行,次级绒毛,三级绒毛,保存、检查与处理,4保存，但不能超过1周，不能冻存 最好置于10%甲醛中，福尔马林固定后胎盘重量减少10% 妇产科医生与助产士第一时间应对胎盘大体改变进行描述、摄影 可能诱发妊娠、生产和新生儿相关的医学纠纷，也是解释这些纠纷的重要证据 产科应将20%以上的胎盘送检病理 新生儿最易出现问题的是生后一周，因而胎盘保留一周较为合理，以备病理学评估,胎盘大体观察(临床重要描述),
3、形状：常为圆盘状，或有副叶 是否完整（16-20叶），有否血块附着（绝不能随意剥去、丢弃），依次检查胎儿面、母体面 大小(16-18cm)、厚度(3-4cm)、重量(400-600g) 颜色是否均一： 暗红色：血块；灰黄色：梗死；灰白色：纤维化 质地是否均一：纤维化质硬，炎症质软，钙化砂砾感 脐带起源与分枝，长度（55-65cm）、直径，有否打结、出血、狭窄，切面血管腔分辨 胎膜完整性、均一性、透明度,正常胎盘,胚胎第9周,妊娠晚期胎盘（左）与胎儿（右）,妊娠晚期大体,胎盘小叶：脑回状分布、暗红色,正常胎盘，脐带居中央，血管放射状,相关法医学问题 胎龄与胎盘重量,蜕膜,子宫内膜蜕膜化，间质细胞
4、淡粉色，腺体弯曲，表面见分泌,妊娠早期胎盘,绒毛大，表面见细胞滋养层与全体滋养层细胞，间质血管不明显,中间滋养层细胞,中间滋养层细胞有助于绒毛侵入蜕膜，妊娠早期易见“intermediate trophoblast“,妊娠中期胎盘,中期，可见合体细胞结节“syncytial knots” 和纤维素团。绒毛变小，血管增多。,妊娠晚期胎盘,绒毛细小，血管丰富，易见合体结节与绒毛间纤维素,HCG染色,胎盘成熟度,胎盘的成熟度共分四级 0级：妊娠中期（1228周） 1级：妊娠晚期（3032周） 2级：36周以后，比较成熟 3级：38周胎盘进入3级，标志胎盘成熟 3级标志胎盘已衰老，由于钙化和纤维素沉着
5、，使胎盘输送氧气及营养物质的能力降低，胎儿随时有危险。 37周以前发现胎盘级考虑胎盘早熟，警惕发生胎儿宫内生长发育迟缓。 组织病理学评价胎盘成熟度不可靠J Clin Pathol 1995;48(5):420-423.,二、胎盘变异与疾病,帆状胎盘,脐带连接于胎膜上，易产程出血,双叶胎盘Bilobed placenta,副叶胎盘succenturiate，易产程出血,窗格胎盘Placenta fenestrata,环状轮廓胎盘circumvallate placenta,羊膜在胎儿处很快折回，形成围堤状，胎儿死亡率高,卵黄囊残迹：一般无临床意义,羊膜结节,羊膜结节：多见于长期羊水过少,双胎发生
6、机制,单绒毛膜腔单卵双胎 双绒毛膜腔双卵双胎（多见）或单卵双胎,单卵双胎,双卵双胎,9周龄大小双胎，现为双羊膜腔，最终将融合为双羊膜腔胎盘。,双胎胎盘，中心为羊膜腔分隔膜,双胎胎盘分隔膜，有双羊膜和双绒毛膜，提示双卵双胎。,肉眼难以区别单羊膜或双羊膜，镜下见双羊膜单绒毛膜（未见到），提示单卵双胎,双胎输血综合征,一个为正常胎儿，另一个为浸渍死亡胎儿。 一红一白，一大一小，一死一活,双胎输血综合征,分隔膜,吻合支,脐带扭转,胎盘着床异常,A. Normal placenta 正常 B. Placenta previa 前置 C. Placenta accreta 植入 D. Abruptio p
7、lacenta 早剥（胎盘后血肿）,胎盘前置,前置区域绒毛与肌层之间无蜕膜，绒毛外滋养细胞侵入肌层。,胎盘植入,胎盘植入,胎盘早剥,胎盘早剥：高血压、血管炎等,胎盘内血肿：妊高征、子痫、DIC,双胎副胎盘，易致胎盘娩出困难与出血,多发性绒毛膜囊肿,胎盘羊膜面广泛鳞状上皮化生,梗死：妊高征多见,胎盘急性梗死,胎盘陈旧性梗死,母体面梗死全层梗死,蜕膜,胎盘梗死-注意事项,梗死面积应详细测量 梗死超过1015%具有病理意义 胎盘中心梗死比外周梗死对胎儿生长发育影响大 可致低体重儿、发育迟缓、死胎，少部分可致发育异常 新鲜梗死暗红色，边界不清；陈旧性梗死灰白色，边界清楚,胎盘动脉硬化,内层泡沫细胞浸润
8、，血管壁纤维素样坏死 多见于妊高征、母体抗心磷脂抗体综合征,合体细胞结节增多：妊高征、慢性缺血,胎盘绒毛胶原增生,多为胎死宫内改变,胎盘退变,多见于稽留流产和不全流产，产后胎盘残留,胎盘应激反应,胎粪污染呈绿色，时间较长者，胎膜内M中色素沉积，铁染阴性,贫血性疾病:30周后不应出现有核红细胞,免疫性：Rh血型不相容性溶血 非免疫性：地贫、遗传性球形红细胞增多症、感染等,胎膜早破：羊膜炎,胎盘绒毛炎：多见于李斯特菌病,绒毛干血管炎,绒毛间炎,绒毛膜板炎,慢性胎盘底板炎（底蜕膜炎）,急性底蜕膜炎,羊膜空泡变性与胎粪沉积,羊膜空泡变性：腹裂畸形,胎粪沉积,羊膜绒毛膜炎,羊膜绒毛膜炎与新生败血症,研究
9、了100例260/7330/7周早产儿伴有胎膜早破的新生儿败血症，胎膜拭子与宫颈拭子细菌培养与新败无关，绒毛膜羊膜炎与新败有关。而病理学检查证实为绒毛膜羊膜炎与新败有相关性。 绒毛膜羊膜炎并发新败需延长使用抗生素（Kiser C, et al. Role of guidelines on length of therapy in chorioamnionitis and neonatal sepsis. Pediatrics 2014;133:992-8.）,绒毛水肿与绒毛炎：先天性CMV感染、胎儿水肿,CMV感染，核内包涵体,绒毛水肿 胎儿水肿、先心病、贫血、感染、糖尿病等,可见血管,？,完
10、全性葡萄胎 2个单倍体型精子空卵 或 1个单倍体型精子空卵 核型：46XX or 46XY 切记：无菌下留取绒毛行染色体分析,?,部分性葡萄胎 2个单倍体型精子卵子 或 1个二倍体型精子卵子 核型：69XXX or 69XXY 切记：无菌下留取绒毛行染色体分析,？,胎盘部位滋养细胞肿瘤（placental site trophoblstaic tumor） 少见肿瘤。单一性，缺乏双相分化细胞 位于胎盘种植部位，浸润肌层，也可穿透肌层，不见绒毛 hRL阳性，仅少量细胞hCG阳性 临床多为良性，需化疗，1020%转移,？,侵袭性葡萄胎,？,绒毛膜上皮癌,绒毛血管病,10倍镜下，平均10根毛细血管/
11、绒毛,绒毛血管瘤Chorioangioma,三、脐带,脐带打结,脐带假结,脐带扭转,胎龄与脐带长度,脐带绕颈,双脐动脉、单脐动脉（1%）,上：一动一静；下：两动一静,脐动静脉与胎儿,脐,脐动脉,膀胱,动脉导管：脐静脉与动脉导管相连,脐肠系膜导管残留囊肿,脐肠系膜导管残留Omphalomesenteric duct remnant A和B：脐肠系膜导管残迹见肠上皮 C：脐肠系膜导管与脐静脉毗邻 D：见肝组织（极少见） E：胶带羊膜下脐肠系膜导管,E,尿囊残迹,脐带血肿,急性脐炎（脐带血管炎）,往往同时伴有急性绒毛膜羊膜炎（3级）、胎盘底板炎,脐带血管瘤 umbilical cord hemang
12、ioma,四、蜕膜,Arias-Stella反应,蜕膜血管硬化：妊高征,蜕膜血管坏死：见于感染,病例讨论,女，21岁，产后10个月未来月经，B超发现宫内占位。 尿HCG阳性，血-hCG 126.1mIU/mL。 临床诊断为胚胎停育。 行清宫检查。 病理送检宫内物灰褐色碎组织一堆，总体积约541.5cm。,病理诊断？,Ki-67,Ki-67,-hCG,-hCG,小结,妊高征 胎盘梗死 血管硬化 合体细胞结节大而密 胎盘早剥 糖尿病妊娠 绒毛水肿、胎盘血过多、胎盘增厚 绒毛血管病、绒毛血管高度扩张 单脐动脉发生率增高（3-5%） 胎盘梗死、绒毛炎,胎膜早破 绒毛膜羊膜炎 宫内缺氧，胎粪污染胎盘 急
13、性宫内缺氧 合体细胞结节小而密集 胎粪污染胎盘 羊水过少 羊膜结节,送检胎盘病理检查注意事项,产妇妊娠期、产程和胎儿情况简介 第一时间照像，留取胎儿、母亲与胎盘的第一手资料，勿忘三者同相的身份识别标记(如病例记录单) 尽可能保留胎盘一周，以待备用 详细记录胎盘大体情况，保留胎盘原始状态，表面血块、渗出物、胎粪不要剥离 遇死胎时，胎盘、脐带与胎儿于第一时间申请病理检查，防范医疗纠纷 正确判读病理报告：母婴平安，一切皆可解释；母子不测，能够提供有利证据 大宗样本收集，有利于后续研究分析：如子痫与先兆子痫、地贫、葡萄胎、产后出血原因等相关研究,附法医学问题：宫内死胎死亡时间判断,死胎体表特征的时间判
14、断 （死胎排出前判断宫内死亡时间） 皮肤剥脱1 cm 6 h 脐带变色 (红色或褐色) 6 h 面部、背部或腹部皮肤剥 12 h 体表皮肤剥脱面积5% 18 h 2个以上皮纹带剥脱 18 h 皮肤暗红色或黑色 24 h 中至重长皮肤剥脱 24 h 干尸化（任何部位） 2 wk,胎盘检查判断死亡时间,血管内核碎裂 6 h 绒毛干血管腔异常 多灶性 (1025%绒毛干受累) 48 h 广泛性 (25% 绒毛受累) 14 d 广泛性绒毛纤维化 14 d,器官组织学检查判断死亡时间,肾：肾小管核嗜碱性缺失1%以上 4 h 肝：肝细胞核嗜碱性缺失 24 h 心肌：内半侧细胞核嗜碱性缺失 24 h 心肌：
15、外半侧细胞核嗜碱性缺失 48 h 支气管：上皮细胞核嗜碱性缺失 96 h 胃肠道：大部分细胞核嗜碱性缺失 96 h 肾上腺：大部分细胞核嗜碱性缺失 1 wk 气管：软骨细胞核嗜碱性缺失 1 wk 肾：大部分细胞核嗜碱性缺失 4 wk,羊水栓塞（Amniotic embolism）,案例分析,产妇XX，因停经36周，出现腹痛并阴道渗液3小时后到某医院待产 入院后查宫口已开，急入产房，来不及行B超及其它检查。45分钟后娩出一男性死胎。 产妇其及家属诉医院处理不当，导致胎死宫内。 产科如何证明入院前已胎死宫内?如何戳穿产妇家属的如意算盘？,重要证据,胎儿娩出时全身皮肤广泛性剥脱，宫内死亡时间24小时 大体照像有助于留取医学证据 病理学检查提供组织学证据,谢 谢！,
