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1、休克的早期识别与护理,重症医学科,临床护士我们该想到什么,患者,男性,89岁,经直肠前列腺穿刺术后一天，突发畏寒发热（15:40）,体温达39以上,给予安乃近肌注，出汗多，6h未解小便，既往有高血压病史，最高血压，180 /110mmHg规律服用降压药物，平时血压140/90mmHg 查体（22:30）神志清，烦躁，口干，心率69次/分，血压97/64mmHg，两肺呼吸音粗，腹软，无明显膨隆 辅助检查： 血常规：WBC10.82109/L，GRA87% 尿常规：白细胞4-6/HP，红细胞3-5/HP 血气分析：PH7.419，PCO231mmHg，Lac2.7mmol/L,该患者主要诊断 能否
2、诊断休克 其诊断依据 什么是休克 休克如何诊断,这样做对吗？,0.9%NS 100ml 10%GS 500ml 6h T:37.3 、BP:94/54mmHg 9h 共输液1100ml 解小便一次 150ml,下一步处理?,辅助检查 血培养 快速补液,休克的概念,机体有效循环血容量减少 组织灌注不足 细胞代谢紊乱和功能受损 病理生理过程 多种病因引起的综合征,休克的病因,失血与失液 烧伤 创伤 感染,过敏 脑血管病 心脏和大血管病变,诊 断 标 准,凡遇到严重损伤、大量出血、重度感染以及过敏病人和有心脏病史、急性重症胰腺炎者、应想到并发休克的可能 临床观察中，对于有出汗、兴奋、心率加快、脉压差
3、小或尿少等症状者，应疑有休克 若病人出现神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压降至90mmHg以下或高血压病人较基础血压下降40mmHg以上及尿少者，则标志病人已进入休克抑制期,血压和休克之间什么关系 如何获得血压的测量值,血压的估算与测量差异,血压 收缩压 平均动脉压 平均动脉压 灌注压 确认患者的平均动脉压（家属、病历记录） 检查患者平均动脉压的测定方法 确定无创血压与有创血压的差值,动脉血压,外周阻力,循环血量,心脏射血,血压（blood pressure）,血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力,血压与休克,低血压是判断休克的重要指标，但不可作为判断休克进程和休克程度的必需指标
4、 低血压不一定是休克：年轻女性80/50mmHg 高血压患者平时170/100mmHg，现120/70mmHg,血 压,休克时血压如发生改变，那么休克的过程可能已经过了一半，如果等待患者的临床表现满足休克的诊断标准，则已经失去了重要的治疗时机 休克的发生发展是一个过程，是一条线，诊断标准只是一个点 血压正常 血压正常 血压下降 发生休克 休克代偿 休克失代偿 诊断休克 MODS 死亡,早期有哪些指标可提示存在休克？,一般监测,精神状态 皮肤温度和色泽 花斑 口干 血压：有创 心率或脉率 休克指数（脉率/SBP）0.5多提示无休克、1.0-1.5提示有休克、2为严重休克 尿量（30ml/h），尿
5、比重,特殊监测,CVP:连续性测量、补液试验 肺动脉嵌顿压 Swan-Ganz:左心前负荷水平 心输出量： 肺动脉导管、PICCO 血气分析：动脉血乳酸,早期识别指标,临床表现 中心静脉压和肺动脉楔压 混合静脉血氧饱和度（SVO2） 中心静脉血氧饱和度（SCVO2） 动脉血乳酸 组织氧代谢 碱剩余（base excess，BE）,临床表现,中心静脉压（CVP）,中心静脉压：指右心房及上下腔静脉胸腔段的压力，可判断病人血容量、心功能与血管张力的综合情况 正常值：0.49-1.18kPa（6-12cmH2O） 休克病人CVP0.98kPa，表示容量血管过度收缩或有心力衰竭可能，应控制输液速度或采取
6、其他相应措施,病例节选,15:50 T39.2，心率98次/分，血压170/80mmHg 医嘱：抽血培养，开液体1000ml 输液记录：0.9%生理盐水100ml，10%葡萄糖500ml 22:30 T37.3，心率69次/分，血压97/64mmHg 输液记录：5%葡萄糖氯化钠液500ml 加用多巴胺5ug/kg/min 01:00-06:00 输液：林格氏液500ml，羟乙基淀粉500ml， 低右500ml 01:00后小便2100ml，晨血压134/82mmHg(多巴胺 2ug/kg/min）,处理上的反思,EGDT 治疗液体选择 输液速度分配 血管活性药物应用,护士必须明确,医疗目标是什
7、么？ 早期目标导向治疗,抓住最佳治疗时机,早发现 密切观察病情，及时发现 早诊断 早达标,护理在感染性休克救治中的作用,预先准备可以节约大量急救事件 加快目标落实 提前达标 护士要掌握EGDT,CVP8-12mmHg Scvo270% MAP65mmHg,低血压血乳酸4mmol/L 液体复苏 血管活性药,01,04,03,02,血乳酸水平测定 抗生素使用前 留取病原学标本,急诊在3h内 ICU1h内 抗生素治疗,早期6h集束化治疗,EGDT内容,若液体复苏后CVP达8-12mmHg，而SCV02或SV0270%，需输注浓缩红细胞使血Hct30%或输注多巴酚丁胺以达到复苏目标 在接受机械通气的、
8、腹内压高的病人， -胸腔内压较高 -允许cvp达到12-15mmHg,集束化治疗方案,早期测定Lac 抗生素使用前留取病原学标本 1h内开始广谱抗生素治疗 低血压或Lac4mmol/L 给予液体复苏（20ml/kg） 1-2h内置入CVC，监测Svo2，cvp 低血压不能纠正，加用血管活性药,如何落实各项措施达标,液体复苏、容量管理 药物使用 留取病原学标本 机械通气相关护理,输注血制品 置管的配合 抢救 血糖的控制,正确执行医嘱,避免遗漏医嘱 正确理解医嘱 合理安排执行顺序 缩短医嘱 到执行的时间,液体复苏,开放静脉通路 输注液体总量 输注液体的顺序 输注液体的速度 效果观察、关注尿量,留取
9、标本,血气分析 有条件做动脉置管 血常规、生化、血培养、痰培养 病原学标本输注抗生素前留取,抗生素使用,输注剂量准确 输注速度正确 间隔时间准确 越早越好,置管的配合,尽快建立中心静脉置管 监测CVP 留取中心静脉学期分析标本 建立人工气道机械通气并控制平台压,其他处理,镇静、镇痛 原发病的处理 气道管理 基础护理,2小时之后,液体复苏的基础上 血压：95/45mmHg、Lac:5mmol/L、 BG:16mmol/L HCG:25% 下一步？,根据医嘱用药,血管活性药：去甲肾 胰岛素 输注红细胞悬液,4小时过去了,CVP13mmHg(机械通气) Scvo2:75% MAP:70mmHg BG:11mmol/L,医护人员掌握EGDT 掌握流程规范 制定适合自己的流程规范 提高依从性 降低病史率,
