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1、妇产科护理学,第十二章 异常胎儿及新生儿的护理,1掌握胎儿窘迫、新生儿窒息的临床表现、常见护理诊断及护理措施。 2熟悉胎儿窘迫、新生儿窒息的概念、病因病理及治疗要点。 3了解新生儿产伤的临床表现及护理。,学习目标：,第一节 胎儿窘迫的护理,案例导入： 李女士，33岁，孕1产0，宫内孕40周，临产13小时，枕左前位，先露固定，胎心145次/分，宫缩2030秒/56分钟，宫口开大2cm，先露位置S+1。因宫缩乏力给予缩宫素静脉滴注，滴速40滴/分，宫缩加强，产妇烦躁不安，诉腹痛难忍、胎动频繁而强。检查：宫缩6070秒/12分钟，强，下腹压痛，拒按，听胎心100次/分。初步诊断为急性胎儿窘迫。导致其
2、发生的原因是什么？护士应配合医生采取哪些护理措施呢？,第一节 胎儿窘迫的护理,胎儿窘迫（fetal distress）是指胎儿在宫内缺氧危及其健康和生命的综合症状，发病率为2.738.5。 胎儿窘迫可分为急性、慢性。 急性胎儿窘迫常发生于分娩期，慢性胎儿窘迫常发生于妊娠晚期。 慢性胎儿窘迫在临产后往往表现为急性胎儿窘迫。,【护理评估】,（一）健康史,心脏病、原发性高血压、糖尿病、慢性肾炎、重度贫血等病史。 前置胎盘、胎盘早剥、妊娠高血压疾病、胎膜早破、子宫过度膨胀（如羊水过多和多胎妊娠）等。 产程延长、缩宫素使用不当、急产及镇静剂、麻醉剂使用不当等情况。 心血管系统功能障碍、呼吸系统疾病、胎儿
3、畸形、母儿血型不合、宫内感染。 脐带异常及胎盘功能异常等。,（二）临床表现,1.急性胎儿窘迫（多见于分娩期） （1）胎心率改变 胎心加快是最早出现的症状 （2）胎动改变 （3）胎粪污染羊水（分三度）,2.慢性胎儿窘迫（多见于妊娠晚期）多由胎盘功能减退引起，最早表现是胎动减少。,度：羊水呈淡绿色。 度：羊水呈深绿色，混浊。 度：羊水呈棕黄色，呈糊状。,（三）实验室及其他辅助检查,1电子胎心监测 在无胎动与宫缩时， 胎心率160次/分或胎心 率120次/分持续 10分钟以上，NST无反应型， 基线变异频率5次/分， OCT频繁出现晚期减速、 变异减速等。,（三）实验室及其他辅助检查,2胎盘功能检查
4、 孕妇24小时尿雌三醇（E3）10mg/L或连续监测急骤减少3040；尿雌三醇/肌酐比值10；胎盘生乳素4mg/L提示胎盘功能下降。 3胎儿头皮血气分析 血pH7.20，提示酸中毒。 4羊膜镜检查 可了解胎粪污染羊水程度。,（四）心理-社会状况,孕产妇及家属因担心胎儿安危而感觉焦虑，对需要手术结束分娩产生犹豫、无助、恐惧。 如果胎儿死亡，孕产妇及家属感情上受到强烈的刺激，可能会表现为否认、愤怒、悲伤、抑郁、接受的过程。,（五）治疗要点,1急性胎儿窘迫 尽快终止妊娠 如宫口未开全，胎儿窘迫情况不严重，嘱产妇左侧卧位，吸氧，观察10分钟，如胎心变为正常，可继续观察。 如宫口开全，胎先露已达坐骨棘平
5、面以下3cm，应尽快经阴道助娩。 如因缩宫素使宫缩过强导致胎心减慢者，应立即停止使用，并抑制宫缩，如上述处理无效，立即剖宫产结束分娩。,应针对病因，结合孕周、胎儿成熟度、窘迫的程度进行处理。 孕妇左侧卧位，间断吸氧。 积极治疗各种合并症或并发症，密切监护病情变化，如无法改善，应在促使胎儿成熟后迅速终止妊娠。,2慢性胎儿窘迫,【常见护理诊断/问题】,1气体交换受损（胎儿） 与子宫胎盘的血流改变、血流中断（脐带受压）或血流速度减慢（子宫-胎盘功能不良），胎儿供血供氧不足有关。 2焦虑 与胎儿宫内缺氧可能危及生命及无法预测胎儿预后有关。 3预感性悲哀 与胎儿可能死亡有关。,【护理目标】,1胎儿缺氧情
6、况改善，胎心率正常。 2孕产妇焦虑减轻。 3能够接受胎儿死亡的事实。,【护理措施】,（一）改善胎儿宫内缺血缺氧状态，气体交换顺畅 1吸氧 左侧卧位，面罩或鼻导管给氧，10L/min，每次30分钟，间隔5分钟。 2监测胎心 一般1015分钟听1次胎心或进行胎心监护；慢性胎儿窘迫监测胎动、胎心、胎动时胎心的变化以及胎盘功能。 3协助医生做好阴道助产或剖宫产的术前准备。 4做好新生儿窒息的抢救准备。,（二）缓解焦虑 将真实情况告知孕产妇及家属，提供相关信息，如医疗措施的目的、操作过程、预期结果及孕产妇需要做的配合，同时指导丈夫或其他家属陪伴孕妇，有助于减轻焦虑，面对现实。,（三）提供心理支持 如果胎
7、儿不幸死亡，安排产妇在一个远离其他婴儿和产妇的单人房间，有其他家人陪伴，鼓励他们诉说悲伤，接纳其哭泣及抑郁的情绪，帮助他们使用适合自己的解除压力的技巧和方法。,（四）健康指导,1指导高危孕妇到医院就诊，同时增加检查次数，酌情提前入院待产。 2孕妇左侧卧位，间断吸氧，改善胎儿缺氧状态。 3教会孕妇自我监测，一般从妊娠32周开始自我监测胎动计数，发现异常及时到医院检查。,【护理评价】,1胎儿缺氧情况是否改善，胎心率是否正常。 2孕产妇焦虑是否减轻。 3孕产妇是否能够接受胎儿死亡的事实。,第二节 新生儿窒息的护理,案例导入： 张某，38岁，妊娠合并糖尿病，孕35周分娩一女婴，娩出后发现新生儿仅有微弱
8、的心跳，心率90次/分，无呼吸，皮肤苍白，喉反射有些反应，四肢稍屈。你能根据以上情况，列出主要护理诊断并制定相应护理措施吗？,第二节 新生儿窒息的护理,新生儿窒息（neonatal asphyxia）是指胎儿娩出后1分钟，仅有心跳而无呼吸或未建立规律呼吸的缺氧状态，为新生儿死亡及伤残的主要原因之一。 根据窒息程度可分为轻度窒息和重度窒息。必须积极抢救，精心护理，从而降低新生儿死亡率，预防智能障碍等严重后遗症。,【护理评估】,了解有无胎儿宫内窘迫、是否得到纠正；有无呼吸道阻塞。 有无在胎儿娩出前6小时内使用大量麻醉剂、镇静剂。 有无胎儿先天性心脏病、颅内出血、胎儿畸形、早产等。,（一）健康史,（
9、二）临床表现,1.轻度窒息（青紫窒息）,Apgar评分47分。新生儿面部与全身皮肤呈青紫色；呼吸表浅或不规律；心跳规则有力，心率减慢（80120次/分钟）；对外界刺激有反应；喉反射存在；肌张力好；四肢稍屈。,新生儿评分（Apgar score）,每项0-2分，满分为10分，8-10分一般不需处理；4-7分为轻度窒息，经处理可恢复；0-3分为重度窒息，需紧急抢救。,2.重度窒息(苍白窒息),Apgar评分03分。新生儿皮肤苍白；口唇暗紫；无呼吸或仅有喘息样微弱呼吸；心跳不规则；心率80次/分钟，且弱；对外界刺激无反应；喉反射消失；肌张力松弛。,出生后5分钟Apgar评分有助于判断新生儿恢复程度及
10、预后。评分越低，酸中毒和低氧血症越严重，如5分钟的评分3分，则新生儿死亡率及日后发生智障等脑部后遗症的机会明显增加。,（三）实验室及其他辅助检查,（四）心理-社会状况 产妇神情不安，担心新生儿发生意外或留下后遗症，表现出焦虑、恐惧、悲伤等心理，急切询问新生儿情况。,血气分析可有PaCO2升高，PaO2降低，pH下降。,1.以预防为主，一旦发生及时抢救，动作迅速准确、轻柔，避免发生损伤。 2.估计胎儿娩出后有窒息危险者，应做好复苏准备，包括医生、护士、药品、器械等。 3.一旦出现新生儿窒息应按ABCDE步骤进行复苏 （A：清理呼吸道；B：建立呼吸，增加通气； C：维持正常循环；D：药物治疗； E
11、：评价）。,（五）治疗要点,1气体交换受损（新生儿） 与胎儿窘迫未得到纠正，呼吸道被羊水、黏液、胎粪阻塞，呼吸中枢受到抑制或损害等有关。 2有感染的危险（新生儿） 与抢救操作过程中受冷，抵抗力下降有关。 3有受伤的危险（新生儿） 与脑缺氧时间长可能留有后遗症有关。 4预感性悲哀 与预感失去孩子及可能留有后遗症有关。 5焦虑 与新生儿的生命受到威胁有关。,【常见护理诊断/问题】,【护理措施】,（一）做好预防，积极抢救，防止并发症的发生 1新生儿窒息的预防措施 （1）加强孕期检查。 （2）密切观察产程，听胎心，察羊水的顔色、性状，以便及时发现胎儿窘迫，积极处理。 （3）胎儿娩出前6小时内不应使用麻
12、醉剂或镇静剂。 （4）严格掌握手术指征，防止发生颅内损伤。 （5）胎儿娩出后立即清理呼吸道。,A：清理呼吸道： 当胎头娩出时用挤压法清理口鼻咽部黏液及羊水。胎儿娩出断脐后，立即擦干体表的羊水及血迹，减少体表散热，并将新生儿放在3032的远红外线辐射台上进行抢救。继续用吸痰管或导尿管轻轻插入新生儿咽部，吸出黏液、羊水，也可用气管插管吸取，动作要轻柔，防止损伤气道黏膜。,2配合医生按ABCDE程序进行复苏,B：建立自主呼吸及吸氧 确认呼吸道通畅后进行人工呼吸，同时吸氧。 （1）轻度窒息：可轻拍新生儿脚底、针刺人中等刺激其啼哭；同时用面罩或鼻内插管给氧，以刺激其建立自主呼吸。 鼻内插管给氧流量 2L
13、/min，相当于每秒 510个气泡，以防肺泡 破裂。,（2）重度窒息：气管插管加压给氧：一般维持呼吸30次/分，压力不可过大，待新生儿皮肤转红，建立自主呼吸后拔出气管内插管，给予面罩或鼻内插管给氧。,在紧急情况或无条件时，可采取以下人工呼吸 方法：,口对口人工呼吸,简易呼吸器人工呼吸,托背法,无心跳或心率60次/分，可行体外胸廓按压法：新生儿仰卧，用示、中指有节律地按压胸骨中段，每分钟在100次左右，按压深度为胸廓下陷12cm，每次按压后随即放松，按压时间与放松时间大致相同。,C.维持正常循环,按压有效者可摸到颈动脉和股动脉搏动,D药物治疗,建立有效静脉通道，保证药物应用。心脏按压无效或患儿心
14、率持续80次/分，可用肾上腺素0.2ml/kg，静脉注射； 纠正酸中毒用5碳酸氢钠35ml/kg，溶于25葡萄糖20ml，5分钟内自脐静脉缓慢注入； 因麻醉引起的呼吸抑制用钠纳洛酮12mmol/kg静脉注射； 扩容用全血、生理盐水、白蛋白等。,E评价：,在复苏过程中要随时评价患儿情况，以确定 进一步的抢救方案。,3复苏后护理 复苏后还需要对新生儿加强护理，维持呼吸道通畅，密切观察面色、呼吸、心率、对刺激的反应、体温等，预防感染，做好重症记录。,选择适宜的时间将新生儿的情况告知产妇，针对缺氧时间长，可能会出现后遗症（如智障）的，提供情感支持。 一旦患儿抢救无效死亡，要警惕因产妇过度悲伤而造成产后
15、出血。,（二）心理护理,指导产妇及家属学会观察新生儿的皮肤颜色、呼吸频率和节律、心率、对刺激的反应、体温、哭声、吸吮力、大小便，如有异常及时就诊。 对于重度窒息儿还应观察其精神情况及远期表现，提防智障发生。 窒息的新生儿应延迟哺乳，以静脉补液维持营养。,（三）健康指导,【护理评价】,1新生儿复苏5分钟的Apgar评分是否提高。 2新生儿是否有感染征象。 3新生儿脑缺氧症状是否改善， 并发症是否降到最低。 4母亲是否接受事实，情绪稳定。,第三节 新生儿产伤的护理,新生儿产伤是指在分娩过程中发生的机械性或缺氧性的损伤，多因产程延长、分娩处理不当或产科手术助产而引起。 故应加强责任心，正确掌握各种难
16、产助产手法，按规程操作，做到轻柔、准确是预防新生儿产伤发生的关键。 常见的新生儿产伤有颅内出血、头颅血肿、新生儿骨折、臂丛神经损伤。,【护理评估】,（一）健康史 了解有无急产、头盆不称、 巨大胎儿、产程延长、分娩 处理不当或手术助产等情况。,（二）临床表现,1头颅血肿 是分娩过程中颅骨骨膜下血管破裂，血液积聚在骨膜下所致。 一般在出生后23天内出现。 当出血量多时局部可有波动感，外露头皮颜色不变。 头颅血肿吸收较慢，完全吸收大约需要23个月。,头颅血肿与胎头水肿鉴别,2新生儿骨折,（1）锁骨骨折：最常见，一般在锁骨中部易发生骨折，患儿表现为病侧肩部活动受限，局部肿胀或疼痛，骨折处有摩擦音，拥抱反射消失，触及此处患儿即啼哭。 （2）肱骨骨折：以肱骨中段多发，横断骨折常见。骨折处移位明显，患肢活动受限、局部肿胀，抬手即哭。 （3）股骨骨折：以股骨中段斜形骨折常见。表现为患肢活动受限，局部明显肿胀，有骨摩擦音，触及患处即
