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1、病例1：严某某，女，36岁，因停经33+周，发热1周，肛门出血2天， 加重4+小时于2010年7月13日入院。Lmp：2009年11月24日， 预产期2010年9月1日。未定期产检。患者于7月6日不明原因 出现发热高达39，伴寒战。入院前2天出现肛门排鲜红色血 性物，自服药物（具体不详）无效，于2010年7月13日下午7时 左右出现肛门排大量鲜血，伴凝血块，急诊转入我院。G2P1， 2年前在私人诊所非法下环，取环时腹痛剧烈，几小时后症状 缓解，一直无阴道流血及流液。入院查体：T39.2，P107次/分， R22次/分，BP85/58mmHg。产科检查：腹围92cm，宫高29cm， 胎位LOA，
2、胎心音146次/分。内诊：宫口未开，宫颈管未消，未触及水囊，先露头，S-2.5，窥诊：阴道未见血性物流出。肛查：未触及明显包块及溃疡面，直肠内触及大量凝血块。入院后查血分析示 WBC17.25X109/LRBC2.83X1012/L,Hb74g/L,BPC66X109/L,N91.44%。彩超示BPD81mm，FL 64mm，AFI160mm，胎盘位于子宫后壁，成熟度II级，胎心率157次/分，孕妇腹腔、胸腔未见积液。 入院诊断：1、下消化道出血查因；2、孕2产1孕33周头位； 3、失血性休克。,剖宫产术及其相关问题,赣南医学院第一附属医院妇产科 谢晓英,剖宫产是经腹部取胎的手术。考虑手术时，
3、应从母婴的安全出发，如不能兼顾，应以母亲的安全为主。,手术指症,产妇方面 胎儿方面 胎儿母体方面,产妇的指征,再次剖宫产 骨盆内聚 如先天异常、骨折 梗阻性肿瘤 经腹环扎术 阴道重建性手术 瘘修补术后 内科合并症 心、肺疾病、血小板减少症,胎儿指征,胎心率不正常 胎位异常 脐带脱垂 HIV-取决病毒负荷 先天性异常,胎儿母体指征,产程进展受阻 胎盘早剥 前置胎盘 联体双胎 围死亡期,术前准备,麻醉方式：连硬 体位：平卧位 临手术前再听一次胎心音，必要时再作一次肛指检查。如发现分娩有进展，胎儿有从阴道娩出可能者，应暂停手术，作进一步观察。,准备,台下准备：缩宫素、垂体后叶素、婴儿操作台、婴儿吸痰
4、管、吸氧装置、产妇腹带卷 消毒腹壁前先导尿，并留置导尿管。,手术方式,分子宫体部剖宫产（古典式剖宫产）、子宫下段式剖宫产及腹膜外剖宫产三种。现以子宫下段式最为常用。 此手术需先剪开子宫膀胱腹膜反折，推下膀胱暴露子宫下段后，才能切开宫壁取婴，故操作上较复杂。由于切口位于子宫的被动段（下段），前面还覆有膀胱，因而愈合多较好，在再孕分娩时破裂的发生率较体部剖宫产术低，加上术时出血、对腹腔脏器的骚扰及感染的扩散机会均较少等，故决定剖宫取胎时，应尽可能采用此手术方式。,周基杰错了吗?,周氏剖宫产的特点: 1.子宫下段切口上移8-10cm 2.皮肤切口位于阴阜或其上1cm 优点： 1.避免血管撕裂 2.避
5、免胎头高浮、过度仰伸引起的窒息 3.美观、减少神经末梢损伤,手术步骤,术前熟悉手术步骤，将手术器械顺序放置，便于迅速准确地传递。 常规消毒皮肤，铺置无菌单。 切开腹壁：递23号刀于耻骨联合上方二横指自然生理皱褶处横行切开皮肤、干纱布拭血，弯钳钳夹，4号丝线结扎出血点，依次切开脂肪层、筋膜、由腹直肌中线钝性分离腹直肌，显露腹膜。,腹壁的层次,皮肤 脂肪层,筋膜,肌肉,后腹直肌鞘,腹膜,切开腹膜，递拉钩显露子宫。进腹腔后，提起子宫膀胱腹膜，于腹膜反折下方12cm处作一长约12cm的弧形切口。,提起反折腹膜，沿虚线切,主刀洗手，先向上游离至反折处，便于最后缝合，然后沿膀胱宫颈间疏松结缔组织平面，用手
6、指将膀胱轻轻向下剥离约45cm，再向两侧游离至近子宫侧缘处，显露子宫下段。探查子宫，并选取合适的切开部位，,切开腹膜向上游离至反折处，便于最后缝合,游离膀胱,分离膀胱的矢状剖面图,切开子宫下段 牵开膀胱，在距反折切开处下方23cm处，先作一长约3cm横切口。临产时间越长，子宫下段肌壁越薄，有时仅厚23mm。用刀缓缓切开（注意勿损伤胎儿），至显露胎膜时破膜并吸尽羊水。用组织剪向两边延伸，使成一长约12cm弯度向上的弧形切口。也可伸入手指顺纤维方向轻轻分开至接近子宫下段侧缘处，如认为开口不够大，可在两端弧形向上剪开扩大之。切勿向两侧直线剪开，以免损伤大血管。,先作一小切口，刺破胎膜,子宫下段切开部
7、位示意图,向左侧延长切口,弧形切开，避免损伤两旁大血管,伸入手指顺纤维方向轻轻分开,扩大伤口示意,胎儿娩出 伸手入宫腔，将儿头枕部转朝上，然后将儿头向上提，另一手（或助手）在腹外自宫底向下推压，儿头多可顺利娩出。取胎儿时，可暂移去拉钩，以利操作。儿头娩出后，可先清除其口内粘液，使呼吸道通畅，随即慢慢牵出儿体， 胎儿娩出后，纱布擦拭口鼻，2把弯钳断脐，剪刀断开，治疗巾包好交台下。,一手伸入宫腔带儿头，另一手在宫底按压帮助娩出。右上角插图为必要时扩大切口方法,用手托带儿头,如胎儿手同时露于切口，应设法推开，以免增加胎儿头娩出时的困难。 如因估计不足，切口不够大，致儿头娩出有困难时，可速在原切口上缘
8、正中作纵行切开，以扩大切口。切忌强行牵拉，以免造成裂伤，万一撕破宫旁大血管，可造成不易控制的大出血，应注意预防。 牵出儿头时，切勿慌张而操之过急。遇儿头深入盆腔，取出发生困难时，可由台下助手戴消毒手套自阴道内向上推顶儿头。,递Allis钳夹子宫切口止血，缩宫素宫体注射。胎盘娩出后，递纱布擦拭宫腔。,环钳夹子宫切口两缘，间断缝合切口里层,胎盘娩出方法包括宫底按摩及脐带牵拉 （用盐水碗接）,缝合 子宫切口用1号线作2层缝合。里层作间断或连续缝合，不穿过内膜，外层作连续缝合，最后连续缝合子宫膀胱反折腹膜。 检查无出血，清除盆腔内积液、积血，清点纱布腹塞针和器械。,连续缝合切口外层,缝合腹膜反折,用0
9、号可吸收线关闭腹腔依次关闭腹直肌、筋膜和脂肪层。 再次清点无误，皮针4号线缝皮，而后再次清点。 覆盖切口：递酒精棉球消毒切口，再次核对用物，半块酒纱覆盖切口，贴伤口贴。,注意事项,清点查对要认真仔细。 取出胎儿时要将台面上清理干净，避免将胎儿误伤。 将胎儿交与台下时要确定对方接好后再松手，避免将胎儿摔在地上。,擦拭过子宫内的纱布用钳子夹取扔到台下，该钳子不再夹别的部位以免引起子宫内膜异位。 检查婴儿抢救物品是否都在功能状态。（尤其在配合围死亡期剖宫产手术时） 胎儿完全娩出后给缩宫素，一般是台上2ml缩宫素、静脉给入2ml。,特殊情况的剖宫产,1.宫颈口开全时的剖宫产： 2.臀位剖宫产： 3.横
10、位剖宫产： 4.中央性前置胎盘剖宫产： 打不打洞？ 5.合并子宫肌瘤的剖宫产： 要不要同时做肌瘤剥出？,前置胎盘,处理方案： 根据出血量、妊娠周数、产次、胎位、胎儿存活、临产与否等决定,怎样制定？,考虑？,终止妊娠：,保守治疗成功，适时终止妊娠 与自然临产、大出血时紧急终止妊娠相比，围产儿死亡率明显降低 中央性前置胎盘：妊娠36-37周 边缘性前置胎盘：妊娠38周后 保守治疗期间一次阴道出血达200ml,分娩方式：,阴道分娩： 低置胎盘 部分性或边缘性前置胎盘出血不多时 中央型前置胎盘绝对不行吗？ -位置改变、破水、牵引、栓塞后- 剖宫产： 中央性前置胎盘 部分性或边缘性前置胎盘出血较多时,剖
11、宫产切口的选择：,古典式: (少用) 胎盘主体位于子宫前壁下段 争议：肌壁厚、出血多；位置高，视野暴露不佳，止血困难 子宫下段横切口：后壁或前侧壁胎盘 从左向右？从右向左？ 争议：孕周小、下段窄，局部水肿、充血易撕裂，伤及血管 子宫下段纵切口？有向宫底延伸的余地 争议：向下撕裂损伤膀胱，上下段厚薄不均，切口愈合？ 胎盘开窗,尽量避免切断胎盘,植入胎盘,按其侵入子宫肌层的深度分为: 粘连、植入、穿透 发病原因: 子宫内膜损伤或炎症(刮宫史、剖宫产史) 胎盘附着部位异常(前置、宫角、宫颈) 国外产前诊断率30-50%，国内10%,彩色多普勒超声特点,子宫肌层与胎盘间强回声消失 胎盘基底部有大量,多
12、个胎盘静脉血池 膀胱壁与子宫浆膜层间距变薄，或紧贴子宫浆膜下存在与胎盘回声相同的扩张的块样组织回声，可见丰富血供 胎盘组织的回声影直接延伸至子宫浆膜层外胎盘穿透的特异表现,MRI,无损伤性、多平面成像，组织分辨高、对血流敏感 判断膀胱是否累及和子宫后、侧壁的植入性胎盘较有价值 检查费用高，有局限性,胎盘植入处理,a.手术：全部或大部分植入子宫切除 小部分植入子宫局部切开取胎盘或局部楔形切除 b.保守：小部分植入 缝扎止血、宫纱填塞、介入治疗 MTX 20mg 局部或宫颈注射 MTX 50mg 稀释后静点，隔日一次，四氢叶酸6mg肌注，隔日 一次，交替，共各三次,胎盘植入处理,常是急症子宫切除的
13、指征 多中心研究报道：第一次剖宫产时需要子宫切除约0.7%，此后随剖宫产次数增加，子宫切除几率也增加，第六次剖宫产时可达9% 病例1：三次剖宫产中央前置胎盘植入，填宫纱、切子宫 病例2：二次剖宫产中央前置胎盘少量植入：填宫纱、介入 病例3：三次剖宫产中央前置胎盘自剥无植入；填宫纱欣母沛,胎盘植入,产后监测： -HCG的变化 B超胎盘大小及胎盘后血流 血象监测 感染体征监测 出血量监测,不同手术临床医师的接受程度和使用频率存在着明显的地区差异 对于一个已知的病例，几种治疗方案均有效，但具体采取哪种方案主要取决于术者对这种手术的熟练程度,哪种方法好？,现有技巧和技术个体化,胎盘早剥,纠正休克： 抢
14、救能否成功，关键在于快速补充血容量主要是输血的速度与量及输入电解质溶液 临床要求达到两个“100”、两个”30” 收缩压100mmHg，心率100/min 尿量30/h，HCT30%,胎盘早剥治疗,及时终止妊娠： 阴道分娩： 一般情况好，病情较轻以显性出血为主，子宫颈口已扩张，估计短时间内能迅速分娩者 人工破水 静脉滴注缩宫素 严密观察病情变化 酌情缩短二程,胎盘早剥,剖宫产： 重型早剥短时间内不能结束分娩 或轻型早剥但出现胎儿窘迫 或破膜静点缩宫素后产程无进展 或虽死胎但出血活跃，大量输血不能奏效,止血方法：,大量应用宫缩剂 温盐水纱布热敷按摩子宫 卒中区域浆肌层多点结扎 子宫动脉上行支结扎
15、 子宫次全切除 子宫卒中一定要切子宫吗？,剖宫产疤痕处妊娠,1.剖宫产疤痕处妊娠是指受精卵或滋养细胞种植于C-S术后有缺陷的子宫疤痕处，很容易发生大出血和子宫破裂。 2.诊断：彩色超声检查发现孕囊或胎盘位于子宫下段前壁切口部位，与肌层无界限。 3.早期诊断后不主张直接刮宫，一旦出血，可能会造成灾难性后果。 4.建议MTX治疗，剂量1mg/Kg, 隔日肌注三次以上, 隔日肌注四氢叶酸钙0.1mg/Kg解毒。,剖宫产疤痕处妊娠,5.治疗后切口部位异常声像图消失比较慢，可长达2个月。在药物治疗时有突发性出血可能，当血-hCG水平降低至正常时，一般不会发生大出血。 6.超声检查时的切口异常厚度与治疗时
16、间及出血量无相关性。,凶险型前置胎盘,1.上次剖宫产,此次为前置胎盘者。胎盘植入者30%-50%，Chattopadbyay称之为凶险型前置胎盘。前置胎盘伴胎盘植入者死亡率可高达10%。 2.凶险型前置胎盘B超 1）胎盘后方与子宫肌壁间低回声带变薄或消失。 2）子宫与膀胱间强回声带消失或断续不规则。 3）胎盘血流侵入子宫肌层。,凶险型前置胎盘,3.手术注意事项: 1)要有经验的产科和麻醉科医生在场。 2)此类病例的平均出血量可达3000-5000ml,要有大量的血源和术后监护设备。 3)此类病例约有2/3需要切除子宫,医患双方要有思想准备。 4)约36周左右终止妊娠。 5)终止妊娠前肌注地塞米松促进胎肺成熟。,凶险型前置胎盘,3.手术注意事项: 1)要有经验的产科和麻醉科医生在场。 2)此类病例的平均出血量可达3000-5000ml,要有大量的血源和术后监护设备。 3)此类病例约有2/3需要切除子宫,医患双方要有思想准备。 4)约36周左右终止
