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1、陈志君 上海中冶医院心血管内科,中国体外反搏临床应用专家共识,内容提要,前言 体外反搏的概念与工作原理 体外反搏的血流动力学效应:与主动脉球囊反搏的比较 血管内皮:体外反搏作用的新靶点和作用新机制 体外反搏在冠心病、心绞痛治疗中的应用 体外反搏治疗中常见的临床问题与处理策略 体外反搏在非心血管疾病治疗中的应用,内容提要,前言 体外反搏的概念与工作原理 体外反搏的血流动力学效应:与主动脉球囊反搏的比较 血管内皮:体外反搏作用的新靶点和作用新机制 体外反搏在冠心病、心绞痛治疗中的应用 体外反搏治疗中常见的临床问题与处理策略 体外反搏在非心血管疾病治疗中的应用,前言,随着人类生活水平的逐步提高和全球
2、“经济一体化”的加速形成，心脑血管疾病仍然是21世纪人类健康和寿命的主要威胁，并构成家庭和社会的沉重负担。据世界卫生组织（WHO）的调查报告，到2020年左右，我国和其他发展中国家将会迎来冠心病的“流行”高峰。因此，心血管疾病的防控形势仍十分严峻。,当今冠心病治疗方法,药物(受体阻滞剂.ACEI/ARB.他汀类等) PCI（经皮冠状动脉介入治疗 ） CABG（冠脉搭桥术） 增强型体外反搏（EECP）,前言,增强型体外反搏（enhanced external counterpulsation，EECP）装置是在病人的小腿、大腿及臀部分段包裹特制的气囊套，于心室舒张期通过对人体下半身包裹气囊的序贯
3、加压，使舒张期压力升高(又称“Augmentation”，即舒张期“增压波”)，从而增加心肌血供，改善心肌缺血。,前言,我国开展EECP技术的基础与临床研究长达30余年，积累了丰富的基础研究资料和实践经验。近10余年来，美、德、英、日、印度、印尼、以色列、沙特阿拉伯等20多个国家和地区亦相继将EECP疗法引入临床，应用于冠心病、心绞痛和心功能不全等疾病的治疗。,前言,1994年由中国自主研制的EECP装置获得美国食品与药品管理局(FDA)批准上市,1999年美国政府医疗保健财政管理局(HCFA)批准EECP的治疗费用可在Medicare(美国居民65岁以上享受政府资助的医疗保险)报销。 200
4、2年美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)正式将该疗法纳入冠心病心绞痛的临床治疗指南，成为确立EECP临床应用地位的历史性标志。 2006年欧洲心脏病学会(ESC)和心血管病分会也相继将体外反搏疗法纳入了冠心病心绞痛临床治疗指南(IIb)。,前言,30多年来,EECP的发展经历了曲折发展的历程,特别是经过近10多年来的探索,体外反搏的作用新机制不断被发现,又不断被论证;基于体外反搏治疗新理论的新型治疗设备;如智能化、便携式或移动式的新型体外反搏装置也在积极的开发研制之中。但是,中国作为EECP技术的发源地,在EECP的推广应用方面却进展缓慢。,前言,为促进EECP治疗技术的健康发展,造
5、福更多的慢性心脑血管疾病患者,在中国心脑血管病专业委员会、心血管病分会、中国医师协会心血管内科医师分会的大力支持下,中国体外反搏专业委员会组织国内有关专家并参考国际上体外反搏的最新研究成果,就体外反搏的概念、作用机理和临床应用等进行充分讨论,形成目前的专家共识,并根据已有的循证医学证据和冠心病综合治疗发展趋势,提出了积极推广和促进EECP技术合理应用以及EECP技术发展规范化的建议。,内容提要,前言 体外反搏的概念与工作原理 体外反搏的血流动力学效应:与主动脉球囊反搏的比较 血管内皮:体外反搏作用的新靶点和作用新机制 体外反搏在冠心病、心绞痛治疗中的应用 体外反搏治疗中常见的临床问题与处理策略
6、 体外反搏在非心血管疾病治疗中的应用,体外反搏的概念与工作原理,体外反搏(externalcounterpulsation，ECP)技术始自上世纪60年代初,由美国哈佛大学Soroff教授等设计及研制,目的是在心脏供血的舒张期把肢体血液驱回心脏,增加心脏舒张期灌注,改善心肌缺血。但由于采用液压非序贯驱动模式,体积庞大,其舒张期反搏波振幅不高,疗效不满意很快被淘汰。,体外反搏的概念与工作原理,20世纪70年代初,由中山大学郑振声教授领衔的课题组成功研制出具有我国自主知识产权的四肢气囊序贯加压式体外反搏器,取得满意疗效。后又在装置设计上加以改进,取消上肢气囊,增加臀部气囊,形成下肢由远及近的序贯加
7、压模式,称为增强型体外反搏(enhanced external counterpulsation,EECP),于1982年正式普及到临床应用于冠心病、心绞痛的治疗。目前国内外不同生产厂家研制开发的体外反搏装置，多基于增强型体外反搏（EECP）的技术原理，故EECP可泛指“体外反搏”。,体外反搏的概念与工作原理,基于目前对EECP的定义和临床研究结果,作为EECP装置必须满足下列基本条件:无创伤性;心电同步触发体外反搏执行机构的加压和减压动作,施压动作在心脏舒张期进行; 以提高心脏舒张期增压波为主要目标,治疗过程中舒张期增压波与收缩波的比值(D/S)应达到或超过1.2,若无创伤性的指脉波检测不能
8、达到该指标,可采用直接动脉内压力检测。,图2EECP时主动脉压力波形的变化（注意反搏开启时的D/S比值是考察体外反搏效果的重要评价指标之一，D/S比值一般需要大于1.2）,体外反搏的概念与工作原理,EECP装置的工作原理是：在病人的小腿、大腿及臀部分段包裹特制的气囊套,由电子控制系统检出病人的心电图R波,通过电子计算机实时推算心脏的收缩期和舒张期,据此指令气源系统对各段气囊进行充气、排气。在心脏舒张期,各段气囊由远而近地以大约50 ms的时差序贯充气,提高舒张压;当心脏进入收缩期,电脑指令全部气囊迅速同步排气,下肢减压后,动脉舒张,接纳来自主动脉的血液,因而心脏的后负荷得以减轻。,体外反搏的概
9、念与工作原理,血流动力学研究证实,体外反搏治疗中,舒张期的反搏波压力升高可达150-170 mmHg,能显著改善冠心病人的心肌缺血,缓解心绞痛症状。,体外反搏的概念与工作原理,EECP发挥作用的基本原理与主动脉内球囊反搏(intraaortic balloon pump,IABP)非常相似,其最大的区别在于EECP同时挤压双下肢静脉,使静脉回心血流量增加,提高心输出量,而IABP则无此作用。此外,体外反搏治疗产生的双脉动血流以及血流切应力的提高是其独特的血流动力学特征。,内容提要,前言 体外反搏的概念与工作原理 体外反搏的血流动力学效应:与主动脉球囊反搏的比较 血管内皮:体外反搏作用的新靶点和
10、作用新机制 体外反搏在冠心病、心绞痛治疗中的应用 体外反搏治疗中常见的临床问题与处理策略 体外反搏在非心血管疾病治疗中的应用,体外反搏的血流动力学效应- 与主动脉球囊反搏的比较,主动脉内球囊反搏（intraaortic balloon pump,IABP）的工作原理是:气囊置于锁骨下动脉与肾动脉之间的主动脉内,在心电或脉波信号触发下,在左心室舒张期充气,突然阻滞主动脉内血流,使主动脉内舒张期压力升高,挤压更多的血液流入冠状动脉,改善冠状动脉的供血和供氧;在左心室收缩期球囊突然排气瘪塌,主动脉内压力骤然下降,使左心室射血阻力降低,减轻左心室的后负荷,减少了左室壁张力及左室做功和氧耗。,主动脉压力
11、曲线,在使用IABP时的动脉压力波形的改变,.,体外反搏的血流动力学效应- 与主动脉球囊反搏的比较,EECP发挥作用的基本原理与IABP非常相似,但最大的区别在于EECP同时挤压双下肢静脉,使静脉回心血流量增加,提高心输出量,而IABP则无此作用。两者即时血流动力学效应的差异如下所述：,1.动脉血压的改变 2.对左心室功能的影响 3.对冠状动脉血流的作用 4.外周循环,动脉血压的改变,IABP工作时,心脏舒张期主动脉内球囊的快速充盈可使主动脉舒张压升高,因此可在主动脉压力波形上形成第二个压力波形（简称增压波,augmentation）（图1）。,图1.IABP工作时的主动脉压力波形及产生的效果
12、（上图:IABP关闭;下图:IABP开启）,动脉血压的改变,如果以主动脉压力波形的舒张部分曲线下面积表示平均舒张压,可见平均舒张压也升高。IABP可使主动脉舒张压提高约30-70(与未使用辅助装置的主动脉舒张末压力比较)。球囊在心室收缩时被抽瘪(放气),此时主动脉收缩压会降低,左心室后负荷(即舒张末期主动脉压)也会降低。应用IABP时,主动脉收缩压的峰值会降低5-15,平均收缩压也会下降,使左心室收缩时做功进一步下降。,动脉血压的改变,EECP是在心脏舒张期序贯地加压于小腿、大腿和臀部, 驱动血液向升主动脉反流, 产生舒张期增压波。由此出现的双脉动血流是EECP独特的血流动力学特征（图2）。,
13、图2 EECP时主动脉压力波形的变化,注:A和B分别为未反搏时的收缩波起点和峰值点,S为反搏时的收缩波幅度,D为反搏时的舒张期增压波幅度,反搏时的D/S比值是考察体外反搏效果的重要评价指标之一,D/S比值一般需要大于1.2,动脉血压的改变,动物和临床实验结果显示,EECP提高动脉舒张压的幅度为26-157不等,北京阜外医院报告桡动脉舒张压峰值增高幅度达115-157。EECP能否充分提高主动脉舒张期血压,是衡量体外反搏能否发挥有效作用的关键性指标之一,一般要求治疗过程中舒张期增压波(D)和收缩波(S)的比值(D/S)1.2。另外,EECP搏动性血流在动脉中传导良好，EECP有增强血压脉动性的作
14、用。,动脉血压的改变,EECP对动脉收缩压的影响报道不一。收缩压降低的程度是评价EECP治疗缺血性心脏病效果的重要指标之一。收缩压反映心室射血阻抗，即心脏后负荷；心肌耗氧量等于心率和动脉收缩压的乘积。因此，降低收缩压、减慢心率均可以使心肌耗氧量减少，心脏做功减轻。EECP能否引起收缩压下降，还与动脉顺应性及外周血管总截面积有关。据北京阜外医院报道，EECP使收缩压降低9-16mmHg（6.3-11）。,动脉血压的改变,EECP降低收缩压的作用机理包括： 降低后负荷； 增加肾血流量,减少肾素-血管紧张素-醛固酮的分泌； 除增加冠状动脉侧支开放外,其它器官侧支开放也增加,因而外周血管总截面积增大,
15、总外周阻力降低,导致血压下降； 回心血流量增加,刺激右心房分泌和释放心钠素增加,同时右心房压力增加兴奋心肺感受器,使迷走张力升高,导致血压下降； 反搏使舒张压升高,刺激颈动脉窦压力感受器,使交感神经抑制、迷走神经兴奋； 前列环素分泌增加,导致血管明显扩张,血压下降。,对左心室功能的影响,IABP工作时,心室舒张末期的主动脉压会因球囊放气而降低5-30,同时心输出量和搏出量均有增加。心输出量的增加是因为IABP使左心室泵功能增强及主动脉内球囊的泵吸作用所致,左心室舒张末压和容积也因此而降低10-15。IABP可能会使心率增加约10,部分是因为心输出量和搏出量增加所致。,对左心室功能的影响,EEC
16、P装置是在心脏舒张期加压于人体下半身(臀部.大腿和小腿),使其中的血液被驱动返回心脏,在原有收缩期脉搏的基础上产生一种舒张期增压波(亦称为反搏波)。由于从下半身反流的血液容量很大,这种反搏波的幅度是原来心脏收缩所产生的脉搏波的1.2倍以上,从而使器官、组织供血得以改善,特别是心脏的冠状动脉供血得到显著增加。,对左心室功能的影响,在心肌供血获得改善的同时,由于反搏气囊对下半身的序贯加压,静脉回心血量也相应增多。静脉床的压力较低,壁薄,容易受EECP的影响,使血液、淋巴液流回中央静脉,增加回心血量;静脉有向心静脉瓣,能阻止血液反流入周围静脉,防止了产生大的静脉血流波。,对左心室功能的影响,EECP时静脉回心血量明显增加,同时左心室射血阻力下降,将导致心输出量增加5-50,平均25,这有益于心源性休克,尤其是心内直视术后低排量休克的纠正。心搏量、心脏指数增加,表明在增加回心血量的同时,也相应增加心脏输出量,符合回心血量与心脏输出量基本一致的原则。因此,EECP能增加心脏输出量,降低外周
