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1、小儿神经系统疾病见习,掌握 化脓性脑膜炎的病原学、临床表现、脑脊液检查的特点、抗生素治疗原则及常见并发症 结核性脑膜炎的临床表现、脑脊液检查的特点及诊断依据 化脑、病毒脑、结脑的鉴别诊断 熟悉 小儿神经系统检查内容与方法 结核性脑膜炎的化疗方案,神经系统体检1,一般检查 意识和精神 皮肤 头颅 五官 脊柱 气味,颅神经检查 12对颅神经：嗅、视、动眼、滑车、三叉、展、面、味听、舌咽、迷走、副、舌下 嗅神经 视神经（视力、视野、眼底） 动眼、滑车、外展（眼球运动、瞳孔反射） 三叉神经（咀嚼肌运动、面部感觉） 面神经（周围性和外周性面瘫）,神经系统体检2,颅神经检查 位听神经（前庭，耳蜗） 舌咽、
2、迷走神经（吞咽困难、声音嘶哑、咽反射） 副神经（支配斜方肌、胸锁乳突肌） 舌下神经（肌束震颤、伸舌居中）,神经系统体检2,运动功能检查 肌力（0-5级） 肌张力 不自主运动（震颤、舞蹈样运动、手足徐动） 共济失调（指鼻试验、跟-膝-胫试验，快速轮 替动作，闭目难立征）,神经系统体检3,肌力的分级,感觉功能检查 浅感觉：痛、温、触 深感觉：位置觉、震动觉 皮层综合感觉,神经系统体检4,神经反射 浅反射 深反射 病理反射,神经系统体检5,神经反射：婴儿特有反射 觅食反射：4-7月消失 吸吮反射：4-7月消失 握持反射：2-3月消失 拥抱反射：4-5月消失 颈肢反射：3-4月消失 交叉伸展：2个月减
3、弱，6个月消失 降落伞反射：8-9个月出现，终生,神经系统体检,脑膜刺激征 颈强直 Kernig征 Brudzinski征,神经系统体检6,脑脊液常规、生化,化脓性脑膜炎,Purulent Meningitis,概述,各种化脓菌所引起的脑膜炎症 临床特征： 症状：急性感染颅压增高 体征：脑膜刺激征(+) 脑脊液检查：化脓性改变,病原菌,常见的病原菌： 脑膜炎双球菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 大肠杆菌,不同年龄组病原菌差异： 新生儿：大肠杆菌 婴幼儿：肺炎链球菌、嗜血流感杆菌、脑膜炎双球菌 年长儿：脑膜炎双球菌、肺炎链球菌,发病机理 (1),感染途径 血行播散:多见 直接蔓延:头部局部化脓感染
4、头颅外伤 头颅手术,发病机理(2),细胞因子的作用 细菌 CNS 释放炎症因子 细胞因子 BBB通透性 蛛网膜下腔炎症 脑水肿 颅压,病理变化,脑解剖图谱,临床表现,典型表现 感染症状 颅压增高症状 脑膜刺激征 不同年龄组临床表现有差异,临床表现(1),年长儿：表现典型 感染症状，颅压增高表现，脑膜刺激征() 婴幼儿：不典型 感染表现：发热 呼吸/消化系统症状 神经系统症状：易激惹、烦躁嗜睡，眼神 呆滞、摇头、 惊厥 查体：前囟膨隆、布氏征(+),临床表现 (2),新生儿：极不典型、易误诊 非特异性的感染中毒症状 体温or、肌张力低下、少动、哭声低 、 拒食、黄疸、发绀、呼吸不规则 查体：前囟
5、张力增高,并发症 (complications）,1.硬膜下积液(Subdural hydroma) 发生原因： 发生的时间：病程的7-10天 临床表现： 诊断方法：颅骨透照、头颅超声、CT,硬膜下积液（）,2.脑室管膜炎(ependymitis) 感染途径：血行播散、直接扩散、脑脊液逆行扩散 临床表现：发热持续不退，频繁惊厥、呼吸衰竭 确诊标准：侧脑室穿刺液WBC50x106/L 糖0.4g/L,3.脑积水 :(Hydrocephalus) 脑脊液通路堵塞 蛛网膜炎 CSF吸收障碍,梗阻性脑积水,交通性脑积水,4 .抗利尿激素异常分泌综合症 原因 临床表现:脑性低钠血症，血浆渗透压降低 5.
6、其它 颅神经损害 肢体瘫痪 癫痫,后遗症(sequela),年龄 年幼者多见 原因 诊断延误、治疗不及时、药量不足、疗程不够 表现 精神、语言、听力损害、偏瘫、脑积水、癫痫,七 实验室检查,血常规：WBC 、N 血培养： 脑脊液：常规、生化、涂片、培养 典型改变 特异性细菌抗原检测：脑脊液、血、尿 影像学检查：,CSF的典型改变,外观：CSF外观浑浊粘稠，压力 常规：WBC、N 生化：糖，蛋白，常1gL 涂片: 细菌(+) 培养：细菌(+),诊断与鉴别诊断,病史：呼吸道其它感染+CNS症状 头颅外伤/脊柱畸形 婴幼儿不明原因的持续高热，一般治疗无效 新生儿败血症时必须警惕化脑,鉴别诊断（）,病
7、毒性脑炎 临床表现：感染症状 颅压增高 脑实质损害 伴随症状 实验室检查：脑脊液 病原学:病毒抗体IgM,鉴别诊断（2）,结核性脑膜炎 结核接触史：+ 临床表现：结核中毒症状 CNS症状：亚急性过程 其它部位结核灶 脑脊液改变： 胸片PPD:,鉴别诊断（3）,隐球菌性脑膜炎 脑脊液检查：墨汁染色、培养 隐球菌抗原检查,临床表现： 脑脊液改变：,结脑相似！,隐球菌墨汁染色图片,治疗（）,抗生素 选药原则： A. 针对性强 B. 尽量使用杀菌剂 C. CSF中药物应达到有效杀菌浓度 D.易透过血脑屏障 .剂量足、全疗程不减药,抗生素给药方式,全身用药 局部用药：鞘内注射（应用越来越少） 指征：透入
8、脑脊液的抗生素量不足 延误治疗的晚期化脑 CSF中细菌多、有脓块 原则：局部用药与全身用药一致,治疗（2）,种类 给药方式：分次静脉点滴 疗程：3-4 W 停药指征： 症状消失 热退1周以上 CSF：完全恢复正常,治疗（3）,糖皮质激素应用 中、小剂量、短疗程 抑制炎症反应 减轻脑水肿 减少后遗症 降颅压 脱水疗法 对症处理 降温、止惊,合并症的治疗,硬膜下积液：局部穿刺 外科手术 脑室膜炎：脑室内注药,参考文献,危重症手足口病(EV71感染)诊治体会。中国小儿急救医学. 2008（3） 脑脊液细菌16S rRNA荧光定量PCR快速诊断儿童化脓性脑膜炎. 中国实用儿科杂志, 2007(3),谢谢,
