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1、1胸腔积液 CT 检查的临床意义关键词：胸腔积液 【摘要】 目的 探讨良、恶性胸腔积液中胸膜改变的 CT 特征，提高胸腔积液定性诊断水平。方法 回顾性分析 70 例组织学或临床证实的胸腔积液的良、恶性胸膜改变的 CT 表现。由两名放射科医师对 CT 表现进行分析。结果 70 例胸腔积液中良性 30 例，恶性 40 例。恶性胸腔积液胸膜改变的 CT 特征：（1）壁层胸膜结节样增厚；（2）壁层胸膜不规则增厚（厚度10mm） ；（3）环状胸膜增厚；（4）纵隔胸膜增厚。良性胸腔积液大多显示胸膜均匀性增厚，线状粘连与钙化。结论 CT 对胸膜增厚的良、恶性鉴别具有一定价值，单侧胸膜不规则增厚、环状增厚1c
2、m，纵隔胸膜受累常提示为恶性。【关键词】 胸腔积液；X 线断层摄影术；计算机；诊断The CT findings and its clinical significance in the pleural effusionCHEN Min-qiang，ZHANG Guo-liang，ZHAO Dian-hui.Department of Radiology，Zhabei District Central Hospital，Shanghai 200070，China【Abstract】 Objective To invest the characteristics of CT findings i
3、n the benign and malignant pleural effusion.Methods CT findings of the pleural effusion were analyzed respectively in 70 cases.Final diagnoses were based on histopathological or cytological analysis，or clinical follow-up.The benign or malignant pleural effusion in appearance were established by two
4、observers.Results Pleural effusions were malignant in 40 patients and benign in 30 patients.CT was of value in patients with suspected malignant pleural effusions.The findings of malignant pleural effusion were pleural thickening of nodularity，irregularity and pleural thickness10mm，ring-shape pleura
5、l thickened，or mediastinal pleural thickened.The calcification，line-like adhesion and homogeneous pleural thickening were shown in the benign pleural effusions.Conclusion CT is of value in patients with suspected malignant pleural effusions.The signs for malignant pleural thickening of nodularity，ir
6、regularity and pleural thickness 1 cm are reliable in the presence of a pleural effusion.【Key words】 pleural effusion；X-ray tomography；computer；diagnosis2胸腔积液是机体内多种疾病在胸膜上的反映。普通 X 线检查（胸透或胸片）对少量积液有时不能发现，对积液量较多时仅能诊断积液的存在，而不能明确壁层胸膜的变化特征和隐蔽于积液中的肺内病灶等，可能发生漏诊，CT 检查却能弥补其不足。本文收集 70 例胸腔积液病例，回顾性分析良、恶性胸膜腔病变的CT
7、特征，旨在进一步提高 CT 对胸腔积液的定性诊断水平。1 资料与方法1.1 一般资料 本组 70 例胸腔积液中良性 30 例，男 16 例，女 14 例，年龄最大 75 岁，最小 37 岁，平均 43 岁；包括：结核性 20 例，化脓性 6 例，外伤性2 例，心源性 2 例。结核性根据临床症状、胸腔积液化验和抗结核治疗后胸腔积液吸收而确诊，其余根据病史和穿刺胸腔积液化验证实。恶性胸腔积液 40 例，男 29 例，女 11 例，年龄最大 89 岁，最小 55 岁，平均 79 岁；包括：支气管肺癌胸膜转移 30 例，恶性淋巴瘤胸腔转移 3 例，恶性胸膜间皮瘤 2 例，食管癌、喉癌、肝癌、乳腺癌、恶
8、性骨肿瘤胸膜转移各 1 例，所有病例均根据临床肿瘤病史和（或）经穿刺胸腔积液脱落细胞学检查证实，见表 1。1.2 方法 CT 扫描用 Elscint 2000 型全身 CT 扫描机，扫描范围自肺尖至两后肋膈角平面，扫描层厚 10mm，间隔 10mm，对可疑病灶处再做薄层扫描（层厚、间隔均为 5mm） 。本组病例均采用增强扫描（外伤病例除外） ，经肘部静脉团注 300mgI/ml 的欧乃派克 100ml，注射速率为 2ml/s。常规纵隔窗和肺窗摄片。表 1 70 例良、恶性胸腔积液概况图 1 左侧胸膜间皮瘤，胸膜结节样不规则增厚，强化明显（粗箭） ，累及纵隔胸膜（细箭） ，出现胸腔积液图 2 右
9、下肺癌，胸膜腔转移。X 线平片示右侧中等量胸腔积液，CT 横断面图像显示被胸腔积液掩盖的右肺下叶背段肿瘤（箭）图 3 纵隔恶性淋巴瘤（箭） ，双侧少量胸腔积液图 4 右侧胸部外伤后，CT 扫描示右侧肋骨骨折，肺挫伤（箭） ，少量血胸表 2 70 例良、恶性胸腔积液的 CT 表现 例（%）2 结果70 例胸腔积液的性质经胸腔穿刺、胸腔积液脱落细胞学检查证实或根据临床症状、胸腔积液化验和治疗后胸腔积液吸收而确诊，其 CT 表现如下。2.1 胸腔积液量 本组良性胸腔积液中 6 例为大量积液，24 例少至中量胸腔积液。而恶性胸腔积液中 24 例为大量积液，16 例少至中量胸腔积液。一侧大量胸腔积液时，
10、患侧肺组织受压不张，良性者表现为气管、纵隔向健侧移位，而恶性者表现为纵隔固定、僵直感。32.2 胸膜改变 本组 70 例中有 32 例表现为局限性或弥漫性胸膜增厚，其中恶性胸腔积液 24 例，结核性和化脓性 8 例。另 38 例显示为正常均匀胸膜，其中良性为 25 例，恶性 13 例。2.2.1 恶性胸腔积液中胸膜异常的 CT 征象 （1）壁层胸膜结节样增厚，多见于肋胸膜处，单发或多发，有轻度强化。本组中占恶性胸腔积液87.5（35/40） 。 （2）壁层胸膜不规则增厚（厚度10mm） ，本组均为其他部位癌肿转移，占恶性胸腔积液 80.0（32/40） 。 （3）环状胸膜增厚，本组 38 例，
11、占恶性胸腔积液 95.0（38/40） 。 （4）纵隔胸膜增厚，本组 32 例，占恶性胸腔积液 80.0（32/40） 。 （5）胸膜局限受累，且中上部较下部显著 29 例，占恶性胸腔积液 72.5（29/40） 。本组 40 例恶性胸腔积液中有上述 1 个或多个征象者38 例（图 1） ，占恶性胸腔积液的 95.0，但恶性胸腔积液中上述胸膜改变不能区分肺癌、乳房肿瘤及其他恶性肿瘤胸膜转移。而良性胸腔积液中仅 4 例出现上述征象。2.2.2 良性胸腔积液中胸膜改变 主要表现为脏层胸膜增厚、线状粘连，胸膜钙化，下胸部胸膜增厚（厚度5mm）较明显，纵隔胸膜较少受累。2.3 胸腔体积 一侧胸腔体积缩
12、小，本组中有 8 例良性胸腔积液和 10 例恶性胸腔积液出现，但程度无显著差异。2.4 肺或（和）纵隔内原发病灶（如肺癌、淋巴瘤等）的 CT 表现 对胸腔积液的诊断有特殊意义（图 24） 。胸部外伤后 CT 扫描可显示肋骨骨折、肺组织挫伤和血性胸腔积液等（图 4） 。2.5 增强 CT 检查 对胸膜异常改变的显示特别清楚，恶性胸膜结节的强化尤为显著，有利于良、恶性胸腔积液的鉴别见表 2。3 讨论3.1 胸腔积液的概念和形成原因 胸腔积液并不是疾病的名称，而是机体内多种疾病在胸膜上的反映。不同病因可产生不同性质的液体，如胸膜炎症形成渗出液，化脓性炎症产生脓液，心律衰竭和血浆蛋白降低时产生漏出液，
13、胸部创伤和恶性肿瘤导致血性液体，恶性肿瘤侵及胸导管及左锁骨下静脉时可产生乳糜性液体。各种原因所致胸腔积液的产生大于吸收时，则形成多少不等的胸腔积液。胸腔积液的表现与胸腔内液体重力、液体的表面张力、胸腔内毛细血管吸引力和肺组织的弹性等有关。由于胸腔积液中各种病理成分的沉着、堆积和对胸膜的刺激而形成不同的胸膜增厚改变。3.2 胸腔积液 CT 检查的临床意义3.2.1 CT 在胸腔积液诊断中的特点 过去临床上对疑有胸腔积液存在的患者，通常采用简便和价廉的普通 X 线检查来排除。积液量400ml 时为少量积液，此时仅表现为肋膈角变钝；而当积液量更少或积液刚开始时，液体常积聚于后肋膈角处，胸片或胸透检查
14、一般难于发现而被遗漏；当积液量400ml 或更多时，4由于大量液体的存在，可掩盖或遗漏肺内病灶（肺内肿块、肺不张等） 。自 CT 问世以来，对胸腔积液患者做 CT 检查越来越多。CT 检查除了能明确是否存在胸腔积液外，还可排除有否肺内病变，以及对胸腔积液的良、恶性做出鉴别等。在胸部检查中，CT 与普通 X 线检查相比有以下三大优点：（1）敏感性高，由于胸腔各部位负压不同，少量积液首先积聚在胸腔最下部（即后肋膈角） ，在正位胸片上易遗漏，理论上侧卧位水平投照可检出 10ml 左右的液体，但实际很难确定。而 CT 的密度分辨率高，对局限于后胸壁内少量带状低密度影的确定敏感。 （2）可靠性强，通过
15、CT 值的测定有助于初步确定胸腔积液及寻找导致胸腔积液的原因，包括肺内、外原发病灶。肺癌胸膜腔转移是恶性胸腔积液的常见原因，但大量胸腔积液往往将肺内原发肿瘤掩盖，CT 扫描有助于发现肺内结节与肿块，从而进一步明确诊断。 （3）易定性，常规胸片胸内肿瘤和包裹性积液均呈高密度影，而 CT 利用其高分辨率横断面扫描、薄层重建可确定液性或实质性肿块（CT 值不同） 。如叶间积液有时呈球状，很难与肺内肿块鉴别，而 CT 较易确定1 。对于积液的性质 CT 缺乏特异性，单凭密度的高低不足以确定积液的性质。但对急性期血胸（CT 值50HU） ，尤其有外伤史者能明确诊断，本组 2 例血胸 CT 值为53HU
16、左右。乳糜性胸腔积液往往含大量脂肪颗粒，同时常伴有丰富蛋白质，所以 CT 值还是接近于水而无法确定。3.2.2 良、恶性胸腔积液时胸膜增厚的 CT 特征 胸腔积液的良、恶性鉴别主要依靠胸膜增厚的特征等改变。胸膜增厚的病理基础为胸膜纤维增生、肉芽组织增生和肿瘤细胞增生等14 ，胸膜病变性质不同，可产生不同胸膜改变的CT 征象，这是胸腔积液时胸膜增厚 CT 鉴别诊断的理论基础和依据。CT 在显示胸膜方面明显优于普通 X 线检查。正常胸膜很薄，一般不易显示，仅见沿肋间隙的厚线状致密影。肋间条影是由脏、壁层胸膜、胸膜外脂肪、胸廓内缘筋膜及肋间最内肌组成。CT 显示的原因是肺内气体和肋间最内肌、肋间内肌、脂肪衬托的结果。在胸腔积液时常伴有不同程度的胸膜增厚，如结节状、斑片状、环状胸膜增厚等，增强扫描中增厚胸膜的强化更有利于发现胸膜结节2，3，5 。Leung等2认为环状胸膜增厚恶性特异性为 100，多见于胸膜转移瘤与恶性胸膜间皮瘤，这是恶性胸膜病变趋向累及整个胸膜腔；胸膜结节和结节明显强化，其恶性特异性达 94，
