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1、1糖尿病视网膜病变患者凝血变化分析【关键词】 糖尿病视网膜病变摘要 目的：探讨 2 型糖尿病视网膜病变患者凝血指标变化及其临床意义。方法：检测 62 例 2 型糖尿病无并发症患者(DM)、60 例 2 型糖尿病视网膜病变患者(DR)及 63 例健康对照者血浆血管性假性血友病因子抗原(VWF：Ag)、凝血酶调节蛋白(TM)、血小板选择素(Pselectin)及纤维蛋白原(Fg)水平。VWF：Ag、TM、Pselectin 测定采用 ELISA 法，Fg 采用 Clauss 法。结果：糖尿病无并发症组血浆 VWF：Ag、TM、Pselectin 及 Fg 水平显著高于对照组(P0.01)；糖尿病并
2、发视网膜病变组血浆 VWF：Ag、TM、Pselectin 及 Fg 水平显著高于糖尿病无并发症组(P0.010.05)。结论：2 型糖尿病视网膜病变患者存在较单纯糖尿病患者更为严重的高凝状态，可能由血管内皮损伤、血小板活化等一系列变化引起；血浆 VWF：Ag、TM、Pselectin 及 Fg 水平与糖尿病视网膜病变患者的高凝状态相关。关键词 糖尿病视网膜病变；凝血；2 型糖尿病Analysis of Coagulative Changes in Diabetes Mellitus Retinopathy PatientsAbstract：Objective The coagulative
3、index changes in type 2 diabetesmellitus retinopathy(DR) patients and the clinical purpose were discussed.Methods 62 cases of type 2 diabetes mellitus(DM) patients without complications,60 cases of type 2 DM patients with retinopathy and 63cases of health controls were enrolled in this study.The pla
4、sma levels of von Willebrand factor:antigen(VWF：Ag).thrombomodulin(TM)、Pselectin were measured by ELISA and fibrinogen(Fg) was measured by Clauss method.Results The VWF：Ag、TM、Pselectin and Fg levels in type 2 DM Patients without complications group are significantly higher than the control group(P0.
5、01) The VWF：Ag、TM、Pselectin and Fg levels in type 2 DM patients with retinopathy group are significantly higher than the type 2 DM patients with out complications group(P0.010.05).Conclusion There is amore serious high coagulation statein type 2 DM patients with retinopathy compared with the simplex
6、 type 2 DM patients group,may due to the series changes such as endothelium damage、plastocyte activation etc.The plasma levels of VWF：Ag、TM.Pselectin and Fg are relatived with the high coagulation state level.Key words：Diabetes mellitus retinopathy (DR) ；Coagulation; Type 2 diabetes mellitus2糖尿病性视网膜
7、病变是糖尿病微血管病变中最重要的临床表现1 。研究发现，糖尿病患者的微血管病变与患者的血栓前状态、血管内皮细胞损伤、血小板功能增强等改变有密切关系2 。我们对 60 例并发视网膜病变的 2 型糖尿病患者及 62 例无并发症的 2 型糖尿病患者进行了部分凝血指标的检测，探讨相关凝血指标在 DR 中的变化及其临床意义。1 材料和方法1.1 研究对象1.1 患者组 122 例 2 型糖尿病患者，均为我院 2003 年至 2004 年门诊或住院患者，DM 的诊断符合 1999 年的 WHO 标准1 。其中 62 例 DM 患者(男 32 例，女 30 例)经检查未发现肝、肾、心、脑血管及视网膜等并发症
8、，年龄 42 岁75岁，平均年龄 59.2 岁，病程 1 a20 a；并发 DR 的 DM 患者 60 例(男 34 例，女26 例)，年龄 46 岁78 岁，平均 62.7 岁。DR 患者均经眼科医师眼底检查确诊，符合 1984 年全国眼科学术会议通过的统一分期标准3 。所有患者抽血前 1 周未服用任何抗凝药物。1.2 正常对照组 63 名健康体检者(男 30 例，女 33 例)，年龄 40 岁73 岁，平均 58.6 岁，均为我院在职或退休职工，经检查未发现肝、肾、心、脑等器质性疾病，无糖尿病、高血压史。1.2 检测方法1.2.1 标本采集 于清晨空腹采集静脉血 5 ml，129 mmol
9、/L 枸橼酸钠(测定Pselectin 时用 2%EDTA)91 抗凝，分离血浆后置-20 保存待测。1.2.2 检测方法 血浆血管性假性血友病因子抗原(VWF：Ag)、凝血酶调节蛋白(TM)、血小板选择素(Pselectin)采用 ELISA 法，在 Bio128C 酶标仪上测定。纤维蛋白原(Fg)测定采用 Clauss 法，在 STAGO 四通道血凝仪上检测。以上试剂均由太阳生物技术公司提供。1.2.3 统计学处理 数据以s 表示，组间比较采用 t 检验。2 结果DM 无并发症组各项检测指标与对照组差异有显著性(P0.01)；DR 病变组各项指标显著高于无并发症组(P0.010.05)。相
10、关分析发现，60 例 DR 患者的 P 选择素水平与血浆 VWF：Ag 水平呈显著正相关(r=0.445，P0.01)。见表 1。表 1 糖尿病无并发症组、视网膜病变组及对照组各项指标检测结果比较(略)注：与对照组比较：P0.01；DR 组与无并发症组比较：P0.01，P0.0533 讨论VWF 和 TM 是血管内皮细胞合成、分泌的 2 种糖基化蛋白质。血浆 VWF 和 TM浓度升高被认为是血管内皮受损的标志4 。VWF 主要储存于其胞质内的weibelpalade 小体中，当内皮细胞受损时释放入血增多。除作为凝血因子的载体蛋白而在凝血过程中发挥作用外，尚参与血小板黏附和聚集功能。随着血中VW
11、F 含量的增高，纤维蛋白亦逐渐增多，因而 VWF 可作为反映血液高凝状态，估计疾病严重程度的一个指标5 。TM 是存在于血管内皮细胞表面的一种糖蛋白，研究发现，DM 患者血浆 TM 增高，它能通过凝血酶结合，激活蛋白 C(PC)，参与血管内的凝血调节过程2 。不管是否发生 DR，DM 患者的 VWF 和 TM 均显著升高，而 DR 组的变化更甚，可见糖尿病患者体内存在血管内皮损伤，笔者的研究证实了这一观点，与许多作者的报道一致2，4，6，9 。其发生机制可能与以下因素有关：长期血糖升高，可使部分血红蛋白 A(HbA)与糖醛形成糖基血红蛋白，可使组织缺氧，损伤内皮细胞；高血糖形成的糖基化终末产物
12、(AGEs)能产生氧化应激，诱导产生 NO 和 TNF，对内皮细胞产生损伤；胰岛素不足时，脂肪组织的分解代谢亢进，产生大量脂肪酸，被转化为酮体，亦可造成内皮损伤。糖尿病时，血小板除了聚集、黏附功能增强外，释放反应亦加强2 。P 选择素是血小板 颗粒膜糖蛋白，在血小板活化时从 颗粒传到细胞膜上，是反应血小板活化的标志物。糖尿病微血管病变时血浆 P 选择素含量明显高于无血管病变组2 。究其原因，可能是由于血管内皮受损时皮下胶原暴露，组织因子释放增多，凝血途径因此被激活。凝血途经激活所产生的活化凝血因子(如凝血酶等)又可激活血小板4 。笔者作的相关分析发现，60 例 DR 患者的 P 选择素水平与血
13、浆 VWF：Ag 水平呈显著正相关(r=0.445，P0.01)，而与 TM 无相关性。可能由于 VWF 由内皮细胞、巨核细胞、血小板合成，可以由多种功能体释放入血浆。同时 VWF 是血小板糖蛋白(GP)a、(GP)a、(GP)a 的受体，是血小板黏附进而聚集于受损血管上，启动血栓形成不可缺少的物质2 。因此 VWF 一定程度上也能反应血小板活化状况。血管内皮细胞受损往往是血液高凝状态和血小板活化的重要诱因。纤维蛋白原，即 FI，是凝血系统中的一“中心”蛋白质。凝血的最后阶段是凝血酶形成，使纤维蛋白原转变为纤维蛋白。纤维蛋白原是血浆中含量最高的凝血因子。它除作为 FI 直接参于凝血过程外，还具
14、有其他多种功能，如与血小板膜糖蛋白ba 结合介导血小板聚集反应，纤维蛋白原水平还影响血液黏度等。Fg 增高证实患者体内存在高凝状态7，9 ，从表 1 的数据亦可发现，DM 无并发症组及 DR 组都存在不同程度的高 Fg 血症，而 DR 组较无并发症组更为严重。有学者2研究发现，DM 患者血浆纤维蛋白原含量(3.08 g/L6.27 g/L)明显高于正常人(2 g/L4 g/L)，其中 60%患者超过 4 g/L，DM 的严重程度与纤维蛋白原的水平呈正相关。综上所述，由于 DR 患者存在着较单纯 DM 患者更为严重的内分泌代谢紊乱，尤其是糖代谢紊乱，引起了视网膜微血管系统的损害，最终导致了视网膜
15、一系列病理改变。而 DR 患者的高糖、高 Fg 血症及高 HbA1C 血症8 ，通过多种途经损伤血管内皮，激活血小板，加强了红细胞对氧的亲和力，也加重了视网膜组织的4缺氧，导致了 DR 病变的加重。糖尿病无并发症患者，由于血管损伤较轻，所以表现为各项指标变化较 DR 组为轻。而 DR 既是糖尿病病程发展的直接后果，又是加剧其病情的重要因素。从本研究可发现 DR 患者存在较单纯 DM 患者更为严重的高凝状态，可能由血管内皮损伤、血小板活化等一系列变化引起，血浆VWF：Ag、TM、Pselectin 及 Fg 水平和糖尿病视网膜病变患者的高凝状态相关。DR 患者除了控制血糖外，还必须进行适当的抗凝
16、药物治疗9 。参考文献：1 关子安.现代糖尿病学M.第 1 版.天津：天津科学技术出版社，2001：45.2 王振义.血栓与止血基础理论与临床M.第 3 版.上海：上海科学技术出版社，2004：646651.3 李凤鸣.眼科全书M.第 1 版.北京：人民卫生出版社，1996：23202328 .4 郑彤.2 型糖尿病患者凝血变化的试验分析J.中华检验医学杂志，2002，25：290292.5 董幼.急性脑梗死患者止凝血相关因子变化的研究J.上海医学检验杂志，2003，18：9496.6 刘杰远.糖尿病患者凝血、抗凝血及纤溶功能的变化J.上海医学检验杂志，2002，17：171173.7 杨焰.高纤维蛋白原血症与高凝状态J.上海医学检验杂志，2002，17：9899.8 田俊华.老年 2 型糖尿病患者糖化血红蛋白、空腹血糖与视网膜病变的关系J.上海
