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1、常见意外伤害的紧急救护（二）储媛媛天津医学高等专科学校T_b目的要求1. 掌握动物伤害现场判断、现场急救要点2. 掌握狂犬病毒的传染源、传播方式3. 掌握蜂蜇伤的临床判断、救护要点4. 了解蛇毒、蜂毒的主要作用机制内容介绍1. 动物伤害（毒蛇咬伤、犬类动物咬伤）2. 蜂蜇伤T_e一、动物伤害B_e（一）毒蛇咬伤1.概述世界上共有毒蛇 650 种，我国的蛇类有 173 种，其中毒蛇 48 种。我国的毒蛇大多分布在气候温暖地区，以南方较多。在我国，危害比较大的几种毒蛇有眼睛蛇、眼睛王蛇、金环蛇、银环蛇、蝮蛇、竹叶蛇。全世界每年约 50 万人被毒蛇咬伤，其中致命者约 34 万人，我国每年 10 万人
2、被毒蛇咬伤，死亡率达 5%10%。毒蛇咬伤多见于夏秋季节，98%咬伤部位为四肢。毒蛇的毒腺位于头侧眼后下方皮肤下的导管通道，当毒蛇咬人时，头部肌肉压迫毒腺，毒物便沿着毒管进入毒牙鞘内，再经毒牙的勾或管流出进入人体。毒液直接进入血液循环，患者将在短时间死亡，一般 30 分钟出现中毒症状，612 小时达高峰。蛇毒的主要成分有多肽、小分子蛋白质脂质、多种酶类。根据蛇毒的主要破坏作用将蛇毒分为神经毒、血循环毒、混合毒。2.临床判断（1）蛇咬伤病史 可见伤口处有两个毒牙痕。（2）毒蛇识别一般毒蛇的头呈三角形，身体短粗，颈部细小，肛门到尾部突然变细，斑纹鲜艳，休息时盘在一起。无毒蛇头多呈椭圆形，形态均匀，
3、尾长而尖，色泽不鲜艳，休息不呈团状，爬行敏捷但不会主动进攻。（3）局部表现毒蛇咬伤的伤口通常为两个对称针尖样大的毒牙痕，伤口比较深，局部有麻木、剧痛、肿胀、水泡、出血、局部淋巴结肿大。无毒蛇咬伤的伤口一般为四行或两行锯齿状，浅而细小的牙印， 局部出现轻微疼痛、少许出血，且很快消失。 （4）全身表现 神经毒：局部症状不明显，伤口只是有轻微的刺痛，但是 16 小时后会出现全身的症状，如头晕、眼花、嗜睡、视力模糊、眼睑下垂、声音嘶哑、言语和吞咽障碍、流涎、共济失调、牙关紧闭，甚至出现呼吸困难、呼吸衰竭和呼吸麻痹。海蛇毒主要损害横纹肌，导致肌肉酸痛、强直、弛缓性瘫痪、急性肾衰竭。血循环毒血循环毒素局部
4、症状很明显，会出现剧痛、肿胀、出血、水泡及组织坏死，局部淋巴结的肿胀，全身可出现畏寒发热、恶心呕吐、心悸、烦躁不安皮下出血、咯血、呕血、便血、尿血，严重者甚至出现急性肺出血、急性肾衰竭、颅内出血、休克死亡。混合毒：兼具神经毒和血循环毒的特点。如果是眼镜蛇，以神经毒为主蝮蛇以血循环毒为主，而蝮蛇以血循环毒为主。（5）实验室检查血小板减少、凝血时间延长大便潜血试验阳性血尿、蛋白尿、管型观察 24 小时尿量毒蛇咬伤【我的笔记】3.救护要点 必须强调，致死主要原因是治疗延迟、未进行抗毒治疗、治疗剂量不够，固应尽快送患者就医。对未能断定何种蛇类咬伤，应按毒蛇咬伤处理。（1）嘱患者冷静，静卧休息，放低患肢
5、，避免增加心率的举动。（2）尽快送患者去医院。无论是毒蛇或无毒蛇千万不要等待观望，患者得到治疗的时间是决定愈后非常关键的因素。（3）结扎止血带。立即使用止血带，如果在野外没有止血带可以用绳索或丝袜代替，在伤口近心端 10cm 处结扎，松紧以能伸进一根手指为宜，每 30 分钟放松 12 分钟，防止肢体过度缺血而导致肢体的坏死。（4）伤口处理：沿牙痕迹做“一”字或 “十”字切口，用生理盐水或 1：5000 高锰酸钾溶液充分冲洗。如果在野外没有条件找到生理盐水或高锰酸钾溶液，我可以就近取一些冷的清水，冷的茶水或肥皂水清洗伤口都可以。在冲洗同时，由外向伤口的方向反复挤压，促进毒汁的排出。也可以用吸吮器
6、，或拔火罐负压方式，将毒液析出。一般情况下不建议用口吸吮，除非吸吮者口腔内没有破损或，必须口含烧酒，边吸边吐，吐完后还要用清水来漱口，直至吸不出毒物或肿胀消退为止，或用薄的透明塑料布或很薄的乳胶手套，垫在伤口与口腔之间来吸吮，阻止毒物进入吸吮者的口腔内。如果伤口周围有血泡或水泡，可以用注射器把里面的液体抽出来。或用火焰烧灼伤口，多数的毒液加热到 65 度时就可以灭活，这个方法适用于野外远离医疗单位，同时被剧毒蛇类咬伤的患者。最后可以用局部降温的方式，将伤肢浸于 480的冷水中，不要低于 4，以防止冻伤，或者用冰袋对伤口和患肢进行冷敷，如果有条件冷敷 24 小时。（5）尽快应用解毒药物，如抗蛇毒
7、血清、抗毒蛇咬伤药物。（6）封闭治疗：胰蛋白酶 20004000 单位加 0.5%普鲁卡因 1060ml 于伤口周围浸润注射，并在结扎或肿胀上方 510cm 处做环状封闭，亦可用 -糜蛋白酶 5mg 代替。（7）密切观察病情及对症治疗，重点监测神志情况及生命体征。对症治疗，对患肢进行降温处理、控制感染、预防破伤风、抗休克治疗、呼吸支持。（8）禁忌证：禁用和避免应用中枢神经抑制剂，如吗啡、氯丙嗪、苯海拉明等；禁用和避免应用肌松剂，如蛇毒、琥珀胆碱；慎用抗凝药物，如肝素、枸橼酸钠、双香豆素类。【我的笔记】（二）犬类动物咬伤近年来随着我国居民饲养宠物日益增多，被犬类咬伤的现象也是时有发生，狂犬病的发
8、病率不断上升。狂犬病位居卫生部 2003 年上半年全国重点传染病疫情死亡数、病死率榜首。1.概述 （1）传播方式患病或带毒动物咬伤。舌舔。接触患病动物分泌物。吸入含有病毒气溶胶。 （2）发病情况在世界各国均有流行，发展中国家和地区比较多，东南亚国家的发病率尤其高。 犬类动物咬伤（3）传染源城市中病犬占 80%，其次为猫。还有一些野生的动物，如狐狸、黄鼠狼、浣熊、蝙蝠也可以成为传染源，但可能性较小。（4）免疫力人群对狂群病毒天然免疫力极低。被狂犬病病毒的宿主咬伤如果没有进行预防接种，发病率是 10%70%。是否发病和以下因素相关： 咬伤部位：如果是头、面、颈、手指这些部位被咬伤，发病的机会较多。
9、创伤程度：伤口深而且大，发病率高，头面部深伤口者的发病率可以高达 80%左右；局部处理情况：如果咬伤后迅速彻底地清洗，发病机会就会减少；衣着薄厚；疫苗注射：全程注射疫苗后的发病率仅为 0.15%，未注完全者发病率是 13.93%。【我的笔记】2.发病机制病毒进入人体后，会经历几个阶段，第一个是局部组织内繁殖期，病毒在伤口横纹肌细胞内繁殖，侵入附近末梢神经纤维，一般为 3 天左右。第二是侵入中枢神经期，病毒沿着周围神经扩散，扩散速度大概是 3mm/h，主要侵犯大脑和小脑。第三是各器官扩散期，病毒自中枢神经向周围神经离心性扩散，以唾液腺、舌腺 味蕾、嗅神经处含量多。临床出现恐水、呼吸困难等症状。3
10、.临床判断（1）病史有被犬、猫或其他相关动物咬伤舔伤史，并且局部皮肤有破损。（2）临床分期前驱期（24 天）：低热、头痛、倦怠、恐惧，伤口出现痛、痒、麻木或蚁走感。兴奋期（13 天）：交感神经兴奋状态：心率加快、血压升高对声、光、风等刺激呈过度反应状态。极度恐水。瘫痪期（618 小时）：全身弛缓性瘫痪，死于呼吸衰竭。狂犬病的整个过程一般不超过 6 天，一般是 57 天。4.救护要点狂犬病的愈后极差，发病死亡率是 100%，因此预防极为重要。（1）伤口处理立即用 20%肥皂水或 0.1%新洁尔灭彻底清洗伤口，然后 70%酒精消毒，由于犬类口中含有大量的厌氧菌，故伤口不可做缝合和包扎。（2）送伤者
11、接种狂犬疫苗（3）管理好犬类等动物【我的笔记】二、蜂蜇伤B_e（一）概述蜂蜇伤在生活中并不罕见，在我国主要致病的毒蜂有蜜蜂、蚂蜂和雌黄蜂。毒蜂的尾端有毒刺与毒腺相通，蜇人时毒素会随着毒刺进入人体。其中蜜蜂的毒刺带有大勾，一般插入后不宜脱出。不同蜂毒主要的成分不同，组胺、5-羟色胺、乙酰胆碱主要引起局部疼痛；激肽主要影响血压；神经毒素主要周围及中枢神经；溶血毒素主要导致溶血、急性肾衰。蜜蜂的蜂毒是酸性，黄蜂的蜂毒是碱性。黄蜂的毒性较大，所以它的毒性反应比蜜蜂的毒性反应要迅速，而且损伤程度更严重。（二）临床判断 1.蜂蜇伤史2.局部表现红肿、剧痛、水泡、瘀血，少数组织坏死。3.全身表现发热，全身疼
12、痛，躁动不安，肌肉痉挛，脉速，吞咽困难，恶心呕吐，腹痛腹泻，甚至呼吸、循环衰竭。对蜂毒过敏者有典型过敏表现黄蜂蜇伤可导致溶血，进一步引起急性肾衰竭；肝脏损害。（三）救护要点1.局部处理（1）拔出蜂刺（2）用吸吮器或拔火罐的方法吸出毒液涂虫咬伤药水，或 3%氨水、肥皂水、碳酸氢钠等碱性溶液。（3）黄蜂蜇伤用食醋、硼酸、醋酸等酸性溶液。2.止痛对疼痛难忍者，可适量给予镇痛药。如 1%普鲁卡因 1ml 或 3%盐酸吐根碱 1ml，加入生理盐水 49ml，皮下注射。对于非常疼痛者，可考虑给予哌替啶 50mg 肌肉注射。3.抗过敏（1）较轻者：口服抗过敏药。（2）较重者：肌肉注射地塞米松。（3）过敏性休克：肾上腺素 0.51mg 皮下注射。4.综合治疗（1）保持呼吸道通畅及呼吸支持处理。（2）出现喉头水肿者，应尽早实施气管插管。出现呼吸抑制者，应用呼吸兴奋剂。 （3）防治肾衰竭：给予补液、利尿、碱化尿液。 （4）高血钾：给予葡萄糖、胰岛素、碳酸氢钠静滴。（5）肌肉痉挛：10%葡萄糖酸钙 10ml 缓慢静推。 （6）全身中毒者按蛇毒咬伤处理。（7）对症处理： 如给氧、保肝、防治高血糖，维持水电解质平衡等。5.严重蜂蜇伤者，尽快送医院【我的笔记】
