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1、功能性胃肠病 (functional gastrointestinal disorder,FGID),定 义,功能性胃肠病(FGID)是指临床上无法找到可解释症状的病理解剖学或生物化学异常,是一组表现为慢性持续性或反复发作的胃肠道症状、而无器质性改变的胃肠道功能性疾病。这些症状因发生的主要部位和症状特征而有不同命名,涉及的部位包括咽、食管、胃、胆道、小肠和(或)大肠、肛门等。常伴有失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛。排除器质性疾病。,诊断标准的演变,2019年罗马II诊断标准及分类的提出,促进了国际临床和基础研究的交流 随着临床实践和科学技术的发展,随着对FGID的病因、发病机制以及病理生理的深入研
2、究,FGID的诊断和治疗水平走向了新的台阶 经过各国专家5年的努力,2019年美国消化病周(DDW)专场报告和讨论了罗马III诊断标准。罗马III诊断标准基于更多的循证医学(Evidence Based Medicine,EBM)基础,IBS诊断,1#FGID 分类1990,1994 Rome 1书,1992-2019 Rome 1,2019 Rome II Gut增刊,2000 Rome II书,2019 RomeIII,功能性胃肠病的罗马标准演变,FGID的罗马III诊断分类(成人),FGID的罗马III诊断分类(儿童),FGIDs的相关病理机制观念的转变,最初的观念 罗马标准 罗马标准,
3、功能异常 无器质性,动力异常 ENS,动力异常 内脏高敏感性 粘膜炎症、免疫功能 CNSENS调节,心理因素、身心应激与FGIDs发病机制,胃肠神经免疫系统 肥大细胞,精神心理因素 身心应激,胃肠敏感性,C N S,E N S SP、VIP、CCK NOS、5-HT,FGIDs,功能性消化不良 (functional dyspepsia,FD),定 义,*FD是指由胃和十二指肠功能紊乱引起的症状,而无器质性疾病的一组临床综合征。 FD主要表现为上腹部疼痛或上腹灼热感、餐后饱胀和早饱感,可伴食欲不振、嗳气、恶心或呕吐等 FD患者的症状源于上腹部,生化、内镜和影像学检查等无异常发现,其临床表现难以
4、用器质性疾病解释 消化不良症状的产生与胃肠疾病有关,也可由胰、胆、肝脏疾病等引起 根据病因分为器质性消化不良和功能性消化不良,流行病学,欧美国家调查,普通人群中消化不良发生率为19%41%;国内报道约占消化病门诊患者的50%左右。,FD的病因和发病机制,胃肠动力障碍 : 胃排空延迟(上腹胀)、胃十二指肠运动协调失常等 内脏高敏感性(感觉异常)上腹痛 胃底对食物的容受性舒张功能下降 早饱 精神心理因素和社会因素个性异常,焦虑、抑郁、童年应激事件,尚未完全清楚,罗马诊断标准,FD的临床表现,餐后饱胀 指正常餐量即出现饱胀感。 早饱 指有饥饿感,但进食后不久即有饱感,致摄入食物明显减少。 上腹痛 常
5、见症状,常与进食有关,餐后痛。可无规律性。或饥饿痛。 上腹灼热感 嗳气、恶心、呕吐等,FD的临床表现 并无特征性的临床表现 常以某一个或某一组症状为主 起病多缓慢,呈持续性或反复发作 诱因:饮食、精神因素,精神症状 失眠、焦虑、头痛、注意力不集中,罗马III(2019)对FD的分类,临床上分为2个亚型: 餐后不适综合征(postprandial distress syndrome, PDS) 餐后饱胀和(或)早饱 上腹痛综合征(epigastric pain syndrome, EPS) 上腹痛和(或)上腹灼热感,1.至少具有以下一种或多种症状: 餐后腹胀,早饱,上腹痛,上腹烧灼感 呈持续或反
6、复发作的慢性过程。 2.病程至少6个月,近3个月症状持续。 3.上述症状排便后不能缓解(排除症状由IBS所致) 4.包括内镜等在内的检查,并未发现可以解释 上述症状的器质性疾病。,罗马III(2019)对FD的诊断标准,诊断程序:排除器质性疾病 一、报警症状和体征: 1.45岁以上,近期出现消化不良症状; 2.消瘦或短期内体重明显下降; 3.贫血; 4.便血/黑便/呕血 5.腹部包块; 6.黄疸; 7.吞咽困难; 8.消化不良样症状进行性加重等。 二、年龄小于45岁且无报警症状和体征者 基本的实验室检查及胃镜检查或经验性治疗24周 三、可疑或治疗无效者针对性的进一步检查 四、不能确定的定期随访
7、,鉴别诊断,症状重叠:FD患者常同时有胃食管反流病、IBS及其他功能性胃肠病并存,FD的治疗,对症治疗 FD的治疗策略依据可能存在的病理生理学异常进行综合治疗,选择个体化的治疗方案,治疗,治疗目的:减轻症状、提高生活质量,治疗方案的选择仍属经验性的; 个体化治疗,强调按临床分型进行分级分类、循序渐进地治疗。 对症状较轻患者通过健康教育,调整饮食结构、改变不良生活方式等; 症状明显的患者则需要药物治疗,必要时心理疏导。,FD 治疗原则,一般治疗(健康教育),建立良好的生活习惯 保证充足的睡眠,劳逸结合,忌烟酒 避免胃肠不良反应较大的药物 如NSAIDs等 调整饮食结构化和习惯 避免个人生活经历中
8、会诱发症状的食物 个体化的心理治疗,抗抑郁药,促胃肠 动力药,助消化药,抑酸 分泌药,药物治疗经验性治疗,药物治疗经验性治疗,40岁以下、无警报征象、无明显精神心理障碍的患者 对餐后饱胀、早饱、嗳气者可首选促动力剂或合用抑酸剂 与上腹痛、上腹灼热感者选用抑酸剂或合用促动力药 经验治疗时间一般为2-4周 助消化药 抗抑郁药,促动力药物的作用机制,中枢神经,消化道神经丛, 鸦片 鸦片,马来酸曲美布丁,血清素5-HT4 受体,莫沙比利,多巴胺D2受体,甲氧氯普胺 多潘立酮,多巴胺D2受体拮抗 胆碱脂酶抑制,胆碱脂酶,伊托比利,消化不良,报警症状 心理因素,与进餐关系,餐前有症状 餐后加重,动力/酸相
9、关,促动力+抑酸,检查 进一步检查,进餐减轻,与进餐无关,进餐出现,酸相关,动力相关,促动力,抑酸,相应 治疗,有,无,OD,FD,无效,如经验治疗效果不佳,经验性治疗 24周,胃肠动力学组 . 中华消化杂志,2019;27(12):832,肠易激综合征 (irritable bowel syndrome,IBS),定 义,肠易激综合征(IBS)是一种以腹痛、腹部不适伴排便习惯改变为特征的功能性肠病,该病缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常。 欧美国家调查,患病率为10%20%;国内10%左右。 中青年居多,男女比例1:2,胃肠动力学异常,内脏感觉异常,精神心理因素,IBS的病因和发病机制,感
10、染,胃肠道激素,精神心理障碍,腹痛或腹部不适(必备) 下腹和左下腹多见。 腹痛程度不等,部位不定,排便或排气后缓解。极少睡眠中痛醒。 腹泻 35次/日,重者达十数次。多呈稀糊状,成形软便或稀水样。可有粘液,部分粪质少而粘液量多,但绝无脓血。排便不干扰睡眠。部分腹泻与便秘交替。 便秘 排便困难,粪便干结、量少,呈羊粪状或细杆状,表面可附粘液。 其他消化道症状 胀气或腹胀,排便急迫感或排便不净感,部分消化不良 全身症状 失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛 体征,IBS的临床表现,精神症状 失眠、焦虑、头痛、注意力不集中,无明显体征,可有轻压痛,部分患者可触及腊肠样肠管, 直肠指检可感到肛门痉挛、张力较高
11、,可有触痛。,罗马III将IBS分为4个亚型,IBS便秘型(IBS-C):是以便秘为主(25%的排便呈块样或干硬粪便,而25%的排便呈稀糊便) IBS腹泻型(IBS-D):是以腹泻为主(25%的排便呈稀糊便,而25%的排便呈块样或干硬粪便) IBS混合型(IBS-M):指便秘和腹泻均不少见(排稀糊便和块样或干硬粪便均25%) IBS未定型:粪便性状异常未达到上述三型标准。,罗马III对IBS的诊断标准,病程半年以上,且近3个月持续存在腹痛或腹部不适,并伴有下列症状中至少2项: 排便后症状改善 发作时伴有排便次数的改变 发作时伴有粪便性状改变,下列症状并非IBS诊断所必须,但属IBS的常见症状,
12、 症状越多IBS的诊断越可靠,这些症状包括: 1.排便频率异常(每天排便3次或每周排便3次); 2.粪便性状异常(块状/硬便或稀/水样便); 3.排便过程异常(费力、急迫感、排便不净感); 4.粘液便; 5.胃肠胀气或腹部膨胀感。 缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常,诊断程序:排除器质性疾病 一、报警症状和体征: 1.低热; 2.体重下降; 3.贫血; 4.持续性腹泻、夜间腹泻、粪便中带血; 5.顽固性腹胀 二、新近出现持续的大便习惯改变或发作形式不同于以往 或症状逐渐加重者、有大肠癌家族史者、年龄大于50岁者 结肠镜检查或钡剂灌肠 三、无上述情况,40岁以下,典型IBS者 便常规或经验性治
13、疗或针对性的进一步检查 四、不能确定的定期随访,IBS的治疗,治疗目的:消除患者顾虑,改善症状,提高生活质量 去除诱发因素及对症治疗 综合治疗,个体化的治疗原则,一般治疗,药物治疗,心理和 行为疗法,一般治疗,帮助患者认识、理解病情心理治疗 镇静剂 指导其改善生活方式、调整饮食结构和习惯 去除与症状相关的因素 提高患者应对症状的能力,药物治疗,胃肠解痉药 止泻药 导泻药 肠道动力感觉调节药 抗抑郁药 其他 心理和行为疗法,杨某,男,25岁,反复腹泻3年,加重5天。平时排便34次/d,偶有粘液脓血,曾经行结肠镜检查,提示直乙状结肠散在片状的浅溃疡。近5天排便1520次/d,为鲜红色血便,伴发热、食欲减退。体检:T38.9,脉搏126次/min,腹部膨隆,全腹有轻压痛,以左中下腹部明显,肠鸣音较弱。血红蛋白56g/L,血沉46mm/h,便培养细菌阴性。 本病例最可能的诊断: A 阿米巴痢疾 B 细菌性痢疾 C 溃疡性结肠炎 D 肠结核 E 结肠癌,张某某,女性,32岁。因慢性腹泻3个月住院。临床诊断为溃疡性结肠炎初发型、轻型。 以下哪一种为首选药物: A. 糖皮质激素 B. 磺胺嘧啶 C. 美沙拉嗪 D. 甲硝唑 E. 环孢素,