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1、1,慢性阻塞性肺疾病的肺功能检查,北京协和医院 呼吸内科 蔡柏蔷,一、慢阻肺的定义和病理生理学,慢阻肺定义,慢阻肺是一种可以预防和可以治疗的常见疾病，其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。,正常,慢阻肺,*本定义不应用慢性支气管炎和肺气肿的术语,慢性阻塞性肺疾病全球策略（GOLD 2015年）,4,慢阻肺的气道重塑,正常气道,哮喘,慢性支气管炎,肺气肿,慢阻肺合并 气道重塑,慢阻肺合并肺气肿,Global Strategy for Diagnosis, Management and Pr
2、evention of COPD 慢阻肺气流受限的机制,气流受限,肺泡附着的丧失 弹性回缩力的下降,小气道疾病,肺实质破坏,6,气流受限和过度充气： -呼气气流受限（持续存在气流受限）是典型生理特点。 -气流受限的部位是直径小于 2 mm 的传导气道，原因气道重塑（纤维化和狭窄）。 -加重气流受限因素： 弹性回缩消失（肺泡壁破坏），肺泡支撑（肺泡附着）的破坏，炎性细胞的聚集，支气管内粘液和浆液渗出，及平滑肌收缩和运动时肺动态性过度充气。 * 动态性过度充气是活动受限主要因素之一。 * 气流受限用肺功能仪测量，诊断慢阻肺关键。,7,正常人的肺泡排空,8,COPD 患者中, 由于肺泡弹性的丧失、支
3、持组织的破坏和小气道狭窄等，气流发生受限。,COPD患者的肺泡排空,9,正常人呼吸,正常人的吸气和呼气循环,10,COPD患者呼吸,COPD 患者呼吸时气流受限，导致气体陷闭,正常人的吸气和呼气循环,二、慢阻肺的肺功能检查,前 言,慢阻肺诊断、严重程度和疗效的肺功能指标：时间肺活量（FEV）、深吸气量（IC）、呼气峰流速（PEFR）、呼气中期最大流速（MMFR）、气道阻力和弥散功能等。 常用指标是时间肺活量： 以第1秒用力呼气容积(FEV1), 以及FEV1与用力肺活量(FVC)之比(FEV1/FVC)降低程度来确定的。 FEV1/FVC是一项敏感指标，可检出轻度气流受限。 FEV1占预计值的
4、百分比是判断气流受限程度的良好指标，变异性小，为慢阻肺肺功能检查的基本项目。,13,1. 慢阻肺的肺功能测定,时间肺活量,时间肺活量是指在用力呼气过程中各呼气时间段内发生相应改变的肺容积（FEV）。 常用指标：用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气容积(FEV1)和1秒率(FEV1/FVC、FEV1/VC)等。 用力肺活量(FVC)：最大吸气至肺总量位后以最大努力、最快速度呼气，直至残气量位的全部肺容积。 用力肺活量占预计值百分比(FVC)超过正常预计值上限或 80为正常。 第1秒用力呼气容积(FEV1)：最大吸气至肺总量位后1 秒内的快速呼出量。 FEV1占预计值百分数的降低程度可判断慢阻肺严
5、重度。 1秒率(FEV1/FVC、FEV1/VC)：是FEV1与FVC或VC的比值，常用百分数()表示。 如在吸入支气管舒张剂后1秒率仍低于70考虑气流受限。,最大吸气,用力肺活量( FVC ),从开始尽快呼气,Tid(s),FVC,第 1 秒,FVC,FEV1,5.2 L,4.15 L,用力肺活量( FVC ),17,FEV1 的临床意义,慢阻肺患者的FEV1自然波动为 160 ml。 评价支气管扩张剂反应时，应设安慰剂对照组。 FEV1检测方便，结果准确，慢阻肺患者每年FEV1的下降值可显示患者肺通气功能的下降。 正常人非吸烟者，每年 FEV1 将下降 255 ml。,18,吸烟对肺功能（
6、FEV1)的影响,10 0 75 50 25,年龄(岁),25 50 75,死亡,丧失劳动力,FEV 1(% of value at age 25),规律吸烟者,从未吸烟或对吸烟不敏感者,45岁时戒烟,65岁时戒烟,2. 肺功能的应用：慢阻肺的诊断,诊断：任何患有呼吸困难、慢性咳嗽或多痰的患者，并有暴露于危险因素的病史，临床上需要考虑慢阻肺的诊断。 慢阻肺诊断：需行肺功能检查，吸入支气管扩张剂后(吸入 400g 沙丁胺醇或等价药物15 分钟后),测量 FEV1/FVC 0.7 即明确存在气流受限，可诊断慢阻肺。 肺功能检查：慢阻肺诊断的金标准。,20,暴露于危险因子 烟草 职业 室内/室外污染
7、,肺功能测定,症状 咳嗽 咳痰 呼吸困难,慢阻肺诊断：肺功能检查,吸入支气管扩张剂后：FEVlFVC70: 确定为持续存在的气流受限,21,肺功能: 正常人和慢阻肺患者 FEV1 和 FEV1/FVC,正常人,22,慢阻肺综合评估中的肺功能分级,I 级: 轻度 FEV1/FVC 80% 预计值 II 级: 中度 FEV1/FVC 0.70 50% FEV1 80% 预计值 III 级: 严重 FEV1/FVC 0.70 30% FEV1 50% 预计值 IV 级: 非常严重 FEV1/FVC 0.70 FEV1 30% 预计值,23,（急性加重史） 风险,2 或2 次以上,1 0,症状 呼吸困
8、难,（气流受限的 GOLD 分类） 风险,4 3 2 1,CAT 10 mMRC 0-1,CAT 10 mMRC 2,GOLD 2015版：慢阻肺综合评估,急性加重 1 次以上住院,无住院史,24,FEV1 的局限性,FEV1不能反映慢阻肺全部临床病程： 许多慢阻肺患者无症状； 持续咳嗽、咳痰常早于气流受限的发生，另外，首发症状可表现为以前能耐受的活动下出现呼吸困难； 慢阻肺临床过程中，常发生全身性症状：体重减轻、外周肌肉萎缩和功能障碍。 FEV1与呼吸困难、生活质量及一些长期的预后指标如死亡率等相关性不强。,肺功能检查使用固定的比值，应用支气管扩张剂后测定肺功能，FEV1/FVC 0.7 定
9、义为气流受限。 应用固定比值（FEV1/FVC）可在老年人中导致较多地诊断慢阻肺。 因为正常情况下随着年龄的增长，肺容积和气流可能受到影响，某些老年人有可能被诊断为轻度的慢阻肺。 相反，年龄小于45岁的成人可能导致慢阻肺的诊断不足。,25,3. 支气管舒张剂可逆试验,* 一些指南建议雾化给药，但没有标准剂量 。 “There is no consensus on the drug, dose or mode of administering a bronchodilator in the laboratory.” Ref: ATS/ERS Task Force : Interpretive s
10、trategies for Lung Function Tests ERJ 2005;26:948,* 通常8喷，每喷20g,慢阻肺患者支气管舒张剂可逆试验,结果 FEV1 绝对值增加大于 200 ml 且较应用支气管舒张剂前的FEV1（基础值）改善大于12% 认为有意义 临床经常同时报告FEV1绝对值的改变(ml)和由基础值改善的百分比，帮助评价改善情况,不主张应用气流受限的可逆程度 鉴别慢阻肺和哮喘,*不再推荐用于判断气流受限的可逆程度（即：支气管舒张试验）。 *气流受限的可逆程度没有纳入慢阻肺的定义及用于哮喘和慢阻肺的鉴别诊断，或预测支气管扩张剂或激素长期治疗的效果。 * 既往，慢阻肺和
11、哮喘的鉴别诊断： 大部分慢阻肺为不完全可逆性气流受限，而哮喘气流受限大部分可逆。 -2011 年全球策略修订版中，关于气流受限的可逆程度的论述已完全删除。,29,4. 慢阻肺流速容量曲线,流速容量曲线（MEFV) 慢阻肺: 曲线降支凹向肺容积轴。 V75; V50; V25(用力肺容积75；50：25 最大呼气流速）明显下降。 PEF 提前出现； FVC显著降低。,IRV,正常人,EILV EELV,TLC,IC,IC,0,20,40,60,80,100,120,140,肺容积 (% 肺总量预计值),慢阻肺,Vt,FRC,5. 慢阻肺的其他肺功能指标,TLC = 肺总量; Vt = 潮气量;
12、IC = 深吸气量 ; EILV = 吸气末肺容量 EELV = 呼气末肺容量; IRV = 补吸气量; FRC=功能残气量,肺容量: 正常人,容量,压力,IC,TLC,EILV,EELV,RV,静息状态,TLC=肺总量; Vt=通气量; IC=深吸气量 EILV: 吸气末肺容量； EELV：呼气末肺容量；,Vt,运动状态,正常人运动时： 吸气末肺容量（EILV）增加； 呼气末肺容量（EELV）下降,32,慢阻肺患者的肺容量,容量,压力,TLC,EILV,EELV,RV,静息状态,TLC=肺总量; Vt=通气量; IC=深吸气量 EILV: 吸气末肺容量； EELV：呼气末肺容量；,Vt,IC
13、,慢阻肺患者：TLC增加； RV和EELV增加,准确评测支气管扩张剂疗效，应检测FEV1 及IC(深吸气量),33,6. 慢阻肺患者运动时的肺容量,容量,压力,TLC,EILV,EELV,RV,静息状态,TLC=肺总量; Vt=通气量; IC=深吸气量 EILV: 吸气末肺容量； EELV：呼气末肺容量；,Vt,IC,运动 状态,慢阻肺患者运动时， EELV增加 IC 下降；EILV更接近TLC,34,慢阻肺患者的动态过度充气,IRV:补吸气量；EELV：呼气末肺容量；,慢阻肺的动态过度充气,EELV = 呼气末肺容量,IRV = 补吸气量,正常人,慢阻肺,结 束 语,肺功能检查是慢阻肺诊断的金标准。 肺功能检查是慢阻肺综合评估的主要项目之一：气流受限的分类。 了解患者呼吸功能的基本状态、呼吸功能的受损情况和对支气管扩张剂的反应。 用于慢阻肺治疗临床疗效的评估。 客观和动态反应慢阻肺疾病进展和演变过程。 临床药理研究的主要评价指标之一。,36,37,谢 谢 ！,
