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1、急性梗阻性化脓性胆管炎【概 念】急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）是胆道感染疾病中的严重类型，又称急性重症胆管炎。泛指由阻塞引起的急性化脓性胆道感染，是胆道外科病人死亡的最重要、最直接的原因，多继发于胆管结石和胆道蛔虫症。【病 因】1、 胆道梗阻 引起弹道梗阻最常见的病因为胆管结石，此外还有胆道蛔虫、胆管狭窄、胆肠吻合口狭窄、恶性肿瘤、先天性胆道解剖异常。2、 细菌感染 细菌感染的途径为经十二指肠逆行进入胆道或者经门静脉系统入肝到达胆道。致病菌大多为肠道菌群，以大肠埃希菌、变形杆菌、克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌等革兰氏阴性菌多见，合并厌氧菌感染。【临床表现】 本病起病急，病情发展迅速，除具有急性胆
2、管炎的Charcot三联征之外（即腹痛，寒战高热，黄疸），还具有休克及中枢神经系统受抑制的表现。1、症状1）腹痛：表现为突发剑突下或右上腹持续性疼痛，阵发性加重，并向右侧肩胛下及腰背部放射2）寒战高热：体温持续升高达39-40或者更高，呈弛张热3）黄疸：多数病人可出现不同程度的黄疸，肝内梗阻者黄疸较轻，肝外梗阻者黄疸较明显。4）神经系统症状：神志淡漠，嗜睡，神志不清，神志昏迷，合并休克者可表现为烦躁不安，谵妄等。5）休克：口唇发绀，呼吸浅快，脉搏细速达120-140次/分，血压短时间内迅速下降，可出现全身出血点或皮下瘀斑6）胃肠道症状：多数病人伴随恶心、呕吐等消化道症状。2、 体征 剑突下或右
3、上腹不同程度压痛，可出现腹膜刺激征，肝肿大并有压痛和叩击痛，肝外梗阻者可触及肿大的胆囊。【并发症】胆道出血、胆瘘、多器官功能障碍或衰竭。【处理原则】立即解除胆道梗阻并引流 当胆道内压降低之后，病人情况能暂时改善，利于争取时间取得进一步治疗。1、 非手术治疗 既是治疗手段，又是手术前准备 抗休克治疗，补液扩容，恢复有效循环血量。休克者使用多巴胺生压。 抗感染治疗，选用针对革兰阴性杆菌及厌氧菌抗生素，联合、足量用药纠正水、电解质及酸碱平衡：常见为等渗或低渗性缺水、代谢性酸中毒。其他治疗：禁食、胃肠减压。短时间治疗后病情无好转者，应考虑使用肾上腺皮质激素保护细胞膜和对抗细菌毒素。2、 手术治疗 主要
4、目的是解除梗阻、降低胆道压力，挽救病人生命。手术为求简单、有效，多采用胆总管切开减压、T管引流术。在病情允许的情况下，也看采用经鼻内镜鼻胆管引流术或PTBD（经皮经肝胆管引流）治疗。急诊手术常不能完全解除病因，-待病人一般情况恢复，13个月后根据病情选择彻底手术。【护理要点】术前护理1） 病情观察观察神志、生命体征、腹部体征及皮肤粘膜状况，监测血常规、电解质、血气分析等结果的变化。若病人出现神志淡漠、黄疸加深，少尿或者无尿，肝功能异常，PaO2降低，代谢性酸中毒及凝血酶原时间延长等，提示发生MODS，及时汇报医生处理2） 维持体液平衡观察指标：严密监测生命体征，特别是体温和血压的变化；准确记录
5、24小时出入量，必要时监测中心静脉压及每小时尿量，为补液提供可靠依据补液扩容：迅速建立静脉通路，使用晶体液和胶体液扩容，尽快恢复有效循环血量；必要时使用肾上腺皮质激素和血管活性药物，改善组织器官的血流灌注及氧供纠正水电解质及酸碱平衡失调：监测电解质、酸碱平衡情况、确定补液的种类和量，合理安排补液的时间和顺序3） 维持正常体温。降温：根据体温升高的程度，采用温水擦浴、冰敷等物理降温方法，必要时使用药物 控制感染：联合应用足量有效的抗生素，有效控制感染，是体温恢复正常。4） 维持有效气体交换 呼吸功能监测密切观察呼吸频率、节律和幅度，动态监测PaO2和血氧饱和度，了解病人呼吸功能状况，了解病人的呼
6、吸功能状况，若病人出现呼吸急促、PaO2下降、血氧饱和度降低，提示呼吸功能受损。改善缺氧状况 非休克病人采取半卧位，使腹肌放松，膈肌下降，利于改善呼吸状况，休克病人采取中凹卧位。根据病人的呼吸形态及血气分析结果选择合适的给氧方式，确定氧流量和氧浓度，可经鼻导管，面罩，呼吸机辅助灯方法给氧，改善缺氧状况。5） 营养支持禁食和胃肠减压期间，通过肠外营养的途径补充能量、氨基酸、维生素、水及电解质，维持和改善营养状况。凝血功能障碍者，遵医嘱给与大量维生素K1肌内注射。6） 完善术前检查及准备 积极完善术前相关检查，如心电图、B超、血常规、凝血时间、肝肾功能等，准备术中用药，更换清洁病员服，按上腹部手术
7、要求进行皮肤准备，待术前准备完善后，送入手术室。 术后护理1）病情观察：观察生命体征，腹部体征，级引流状况，评估有无出血及胆汁渗漏。对于术前黄疸的病人，观察记录大便的颜色并记录大便色并检测血清胆红素的变化。2）营养支持禁食和胃肠减压期间，通过肠外营养的途径补充能量、氨基酸、维生素、水及电解质，维持和改善营养状况，胃管拔出后，根据病人胃肠功能恢复后，由无脂流质逐渐过渡到低脂饮食。3） T管引流的护理妥善固定：将T管妥善固定于腹腹壁，不可固定于床单，以防翻身活动时造成导管脱出加强观察：观察并记录T管引流出的胆汁的颜色、性状、和量。如胆汁过多提示胆道下端有梗阻的可能，如胆汁浑浊，应考虑结石残留或胆管
8、炎未控制。保持引流通畅：防止引流管折叠、扭曲、受压，引流液中有血凝块、絮状物、泥沙样结石时，要经常挤捏，防止导管堵塞，必要时用生理盐水低压冲洗，或者用50ml注射器负压抽吸，用力要适宜，防止单管出血。预防感染：定期更换引流袋，更换时要求无菌操作。引流管口周围用干燥纱布覆盖，防止胆汁浸润皮肤引起炎症反应。平卧时引流管的远端，不可高于腋中线，坐位或者战立的时候不可高于腹部手术切口，以防胆汁逆流引起感染。拔管：若T管引流出的胆汁色泽正常，且引流量逐渐减少，可在术后10-14日试行夹管1-2日，夹管期间注意观察病情，若无发热，腹痛，黄疸等症状，可经T管做胆管造影，造影后持续引流24小时以上，如胆道通畅
9、无结石或其他病变，再次夹闭T管24-48小时，病人无不适即可拔管。拔管后，残留窦道可以用凡士林纱布填塞。1-2日内可自行闭合，若胆道造影后发现残留结石，则需要保留T管6周以上，再做取石或其他处理。4） 并发症的预防和护理出血：可能发生在腹腔或胆管内。腹腔内出血多发生于术后24-48小时内，可能与术中结扎线脱落，肝断面渗血及凝血功能障碍有关。胆管内出血，术后早起或后期均可出现，多为结石、炎症引起的血管糜烂、溃疡或术中操作不慎引起的。但吻合口术后早起可发生吻合口出血，与胆管内出血临床症状很相似。护理措施：1.严密观察生命体征与腹部体征，及时汇报医生，防止发生低血容量休克。2.改善和纠正凝血功能：遵医嘱给与维生素K1肌内注射。胆瘘：胆管损伤、胆总管下端梗阻、T管脱出所致。若病人出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎表现，或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示胆瘘。护理措施：1.引流胆汁，将漏出的胆汁充分引流至体外。2.维持水、电解质平衡。3.防止胆汁刺激和损伤皮肤：及时更换引流管周围被胆汁浸润的敷料，给与氧化锌软膏涂敷局部皮肤。
