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1、1心内直视术后并发肺炎的原因分析及其防治作者：陆莎，钟守平，刘晨旭 【摘要】 目的：探讨心内直视术后并发肺炎的原因及其防治措施。方法：回顾性研究 319 例心内直视术患者的病历资料，按术后是否发生肺炎分为肺炎组(38 例)和对照组(70 例)，应用单因素和多因素分析法将其与肺炎发生的关系进行分析。结果：体重12 kg，体外循环时间90 min，术后机械通气6 h，留置鼻胃管，有明显排痰困难等是心内直视术后并发肺炎的诱发原因。结论：心内直视术后并发肺炎的原因较多，我们应尽早予以防治。 【关键词】 心内直视术；肺炎；体外循环；机械通气肺炎是心内直视手术较常见的术后并发症。肺炎的发生延缓了患者的术后
2、康复，增加了患者的痛苦，严重时可诱发呼吸功能衰竭、心功能衰竭，甚至危及生命，大大增加了患者的经济负担。现将我院这 2 年 319 例单纯房间隔缺损，室间隔缺损患者心内直视术后并发肺炎的原因进行分析，藉此找出相应的防治方法。1 临床资料11 一般资料 2005 年 1 月至 2006 年 10 月在我院住院行单纯房间隔缺损修补术或室间隔缺损修补术患者共 319 例，排除术前存在肺炎，按其在术后是否发生肺炎分为两组，肺炎组：38 例;对照组：从 281 例未发生术后肺炎的患者中随机选择 70 例作为对照组。两组病例均为全身麻醉气管插管体外循环下行单纯房间隔缺损或室间隔缺损修补术，手术类型差异无显著
3、性。麻醉方法：所有患者均采用气管插管，静脉复合全身麻醉。体外循环 35 min128 min，平均(56.418.7)min;主动脉阻断 20 min98 min，平均(38.314.5)min。12 术后肺炎的临床诊断标准 根据卫生部 2000 年制定的医院内获得性肺炎的诊断标准：患者有咳嗽、咯痰，肺部有湿啰音并有以下情况之一者定为肺炎。发热(体温38);白细胞总数升高或嗜中性粒细胞比例升高者;X 线胸片显示肺部有炎性浸润性病变(需排除非感染性因素，如肺梗死、心力衰竭、肺水肿所致的下呼吸道胸片改变)。13 诱发原因定义 根据分析以下几种可能为心内直视术后并发肺炎的诱发原因：体重12 kg;体
4、外循环时间90 min;术后机械通气6 h;留置鼻胃管;术后排痰困难和切口疼痛明显。14 统计学处理 采用单因素和多因素分析法，找出各变量与肺炎的关系。所有数据资料均在微机上经 SPSS 软件包处理、分析，单因素分析采用 2 检验，多因素分析采用 Logistic 回归法找出其独立的相关因素，P0.05 )。体重12 kg 患者肺炎发生率明显高于对照组，术中体外循环时间90 min 患者的肺炎发生率大大提高。术后肺炎组留置鼻胃管者比率高于对照组。术后机械通气6 h，术后出现排痰困难和切口疼痛患者肺炎发生显著增多，见表 1。表 1 心内直视术后并发肺炎的单因素分析（略）22 心内直视术后并发肺炎
5、的原因的多因素分析 将上述诸因素归纳进行多因素 Logistic 回归分析。结果表明：体重12 kg，体外循环时间90 min，术后机械通气6 h，留置鼻胃管，术后排痰困难和切口疼痛明显均是心内直视术后并发肺炎的独立原因，见表 2。表 2 心内直视术后并发肺炎的多因素分析（略）3 讨论肺炎是全身麻醉体外循环下心内直视手术常见的术后并发症，诱发原因较多。现在探讨以上诸原因的致病原理及防治方法。31 体重 与患者体重小，气管插管较细，术中及术后机械通气过程中气道分泌物不易充分引流，拔管后小患者无法主动配合咯痰，加之体重小，营养差，机体免疫力低有关。在本研究中以体重12 kg 患者表现明显，对低体重
6、的患者应术前加强喂养，改善营养状况，增强机体抵抗力，在患者病情允许下手术时间及术后机械通气时间尽量缩短，对于必需的气管插管及机械通气，应严格执行无菌操作，吸痰充分，气管插管内可适当应用抗生素。32 体外循环 体外循环激活血清中补体和炎性介质，干扰免疫系统功能，使机体对感染的致敏性增加1 。体外循环产生的全身炎症反应使肺水增多，肺顺应性下降，气体交换能力下降，延长术后机械通气时间。本研究中体外循环时间90 min 患者术后肺炎明显增加，可在转流开始时给予激素减少肺水积聚，改善术后肺顺应性，或使用改良超滤可迅速改善转流后肺功能2 。手术医生的手术熟练程度可大大影响体外循环时间。33 术后机械通气
7、对接受机械通气的患者来说，医源性因素在肺炎中所起的作用不容忽视。最常见的是医疗器械和医护人员的手消毒不彻底、不完善，从而引起患者间的交叉感染3 。术后机械通气时间在 6 h 以上患者表现突出，所以机械通气过程中，医护人员必须严格执行无菌操作，严格一人一管(吸痰管)一用(一次性使用)。34 留置鼻胃管 有部分气管插管患者由于胃肠胀气或不能正常进食而留置鼻胃管。留置鼻胃管后使食管下端括约肌功能减弱，增加了胃肠道返流和误吸的机会，使肠道菌群经胃口咽肺途径进入肺部造成肺炎4 。我院 Wilson 术3后静脉给予西米替丁等抑酸药，术后患者采取 3045斜坡卧位以减轻胃液返流及误吸，并尽早解除鼻胃管避免胃
8、肠道细菌移行。35 术后排痰困难和切口疼痛明显 多数患者的排痰困难和切口疼痛与咳痰方式不正确有关，所以加强术前与患者的沟通，教会其正确的咳嗽方法尤为重要。结合雾化吸入、拍背，按压喉部下方气管等物理方法，另外可静脉给予盐酸氨溴索等药物可有利于痰液的引流，适当的镇痛治疗也是必不可少的。【参考文献】1 丁文祥，苏肇伉.小儿心脏外科学M.第 1 版.济南：山东科技出版社,2000：156.2 (美)Mavroudis,Backer,C.I.刘锦纷主译M.第 3 版.北京：北京大学出版社，2004.3 宋志芳.现代呼吸机治疗学机械通气与危重病M.第 1 版.北京：人民军医出版社,2002：252.4 林枚瑞.重症监护室内呼吸机相关性肺炎的临床研究J.临床和实验医学杂志,2006,5(6):749.
