《【最新word论文】微创手术结合中医辨证施治治疗复杂Pilon骨折【临床医学专业论文】》由会员分享，可在线阅读，更多相关《【最新word论文】微创手术结合中医辨证施治治疗复杂Pilon骨折【临床医学专业论文】（6页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、1微创手术结合中医辨证施治治疗复杂 Pilon 骨折【摘要】 目的探讨有限内固定加外固定支架治疗复杂 Pilon 骨折的临床疗效。 方法自 2000 年以来，作者采用该方法治疗 Pilon 骨折 78 例，男 51例，女 27 例，年龄 2079 岁(平均 36 岁)，按 Ovadia、Beals 分型，型 27 例，型 35 例，型 16 例，新鲜骨折 53 例，陈旧性骨折 25 例。闭合性损伤 57 例，开放性损伤 21 例。均行手术治疗，采用克氏针、螺丝钉内固定结合外固定支架超踝关节固定，术后 1.52 个月拆除外固定支架、小夹板固定活动踝关节。 结果术后 78 例均获得随访，随访 13
2、 年，平均 20 个月，所有骨折均骨性愈合，2 例有约 5左右外翻，3 例开放损伤患者因皮肤、软组织挫压明显缺血坏死需期行皮瓣移植修复治疗，4 例出现创伤性关节炎症状，需服用非甾体类抗炎药，其中 1 例行踝关节融合术。功能评定按美国矫形外科足踝协会评分标准进行评分，优良率达 87.2。 结论有限内固定结合外固定支架能有效、坚强固定骨折端，避免软组织感染和骨不连，是治疗 Pilon 骨折理想的方法之一。 【关键词】 Pilon 骨折； 中西结合； 有限内固定； 外固定器Abstract：ObjectiveTo investigate the clinical effect of treatmen
3、t of complex Pilons fractures with limited internal fixations and external fixators.MethodSince 2000, 78 cases of complex Pilons fractures with limited internal fixations and external fixators were treated, of which male 51cases ,female 27cases ,aged 2079 years old,average 36 yrs .According to Ovadi
4、a and Beals classification, type 27 cases,type 35 cases,type 16 cases,fresh fracture 53cases,old fracture 25 cases,close fracture 57 cases,open fracture 21 cases .They were all treated by Kirsschner wires and screws together with external fixators .External fixator were removed at 1.5 2 months after
5、 operation and splints were used and began ankle movement.ResultAll cases were followed up after operation.The following observation time was 13 years ,average 20 months .All fractures were ostcal concrescence. Two cases were evaginate about 5 degree. Three cases were open injury and needed flap gra
6、fting rehabilitation because skin and soft tissue were compressed severely and necrotized. Traumatic artharitis occurred in 4 cases,nitric oxide-releasing anti-inflammatory drug was needed. One case was treated with arthrodesis . The functional evaluation was completed according to standard of Ameri
7、can Orthopedic Association of Foot and Ankle. The excellent rate was 87.2%.ConclusionLimited internal fixation and external fixator is one of the effective way of treatment of Pilons fracture because it can immobilize the sections of fracture and avoid infection of soft tissue and nonunion of fractu
8、re.2Key words：Pilon fracture; combination of Chinese and western medicine; limited internal fixation; external fixatorPilon 骨折是指胫骨远端波及关节面的骨折，1911 年首先由 Destot 命名，1952 年，Bonin 将其描述为踝关节穹隆的破坏。Pilon 骨折约占下肢骨折的1，占胫骨骨折的 310。对于低能量损伤、骨折轻微移位、关节面平整早期功能锻炼，疗效较好。对于高能量损伤，高处坠落或机动车交通事故所致往往造成胫骨远端关节面内陷破裂、干骺端骨质粉碎、关节面严重破
9、坏，骨折移位明显，治疗困难，并发症多，病残率高，预后不佳1 ，是近年来创伤骨科具有挑战性的课题之一。本院自 2000 年以来采用有限内固定结合外固定支架及术后中医辩证施治治疗严重复杂 Pilon 骨折 78 例，疗效满意。1 资料与方法1.1 一般资料本组 78 例，男 51 例，女 27 例，年龄 2079 岁(平均 36 岁)，骨折按Ovadia、Beals 分型，型 27 例，型 35 例，型 16 例。致伤原因：高处坠落伤 34 例，机动车交通事故 44 例。新鲜骨折 53 例，陈旧性骨折 25 例。闭合性损伤 57 例，开放性损伤 21 例。其中开放性损伤合并广泛皮肤、软组织挫裂伤、
10、肌腱外露 10 例，2 例胫前、胫后动脉断裂；闭合性损伤的软组织有不同程度的挫伤，表现为小腿下段及踝足部肿胀，26 例合并皮肤张力性水疱。入院时间为伤后 3 h13 周，其中 8 例病程超过 8 周，踝关节活动明显受限。1.2 手术时机关于手术时机目前仍有争议23 。作者认为对于开放性损伤常规急诊行清创，尽量利用原开放伤口(必要时延长伤口)行骨折复位有限简单内固定、外支架超踝关节固定；对于闭合性损伤，皮肤条件允许情况下于 24 h 内行手术治疗。条件不允许的可在伤后 1 周待肢体肿胀消退、张力性水疱痂皮脱落后行手术治疗。期间使用甘露醇脱水，中药内服外敷有利于肢体肿胀消退，围手术期常规使用抗菌素
11、。1.3 手术方法对于闭合性骨折采用小腿、踝部前外侧切口(腓骨前缘)，游离腓浅神经，沿趾长伸肌腱外缘切开深筋膜、小腿横韧带，将趾长伸肌腱、腓深神经及胫前动静脉牵向内侧，显露胫腓骨远端及踝关节前侧关节囊，切开关节囊即可显露胫距关节。合并腓骨骨折先行复位并在外踝尖打入 1 枚克氏针以固定骨折端，再行胫骨干骺端碎骨片复位并用克氏针交叉固定。对关节面塌陷压缩进行撬拨复位并用克氏针、螺丝钉固定维持关节面平整，撬拨后遗留骨缺损的取自体髂骨或金世植骨灵进行填塞植骨。合并内踝骨折在内踝部切开用 2 枚克氏针交叉固定，在胫骨骨折端近侧平行打入 2 枚粗克氏针，在跟骨部打入 2 枚粗克氏针，上紧双边单杆外固定支架
12、超踝关节固定(本组病例采用夏和桃组合式外固定支架)，骨折复位过3程中助手维持持续牵引。对于血管损伤患者在骨折固定完成后行血管探查吻合术。对有明显血管缺损的采用对侧肢体大隐静脉移植修复。皮肤撕脱严重者可将失去血运的皮肤修剪成中厚皮片，行网状缝合，术后加压包扎。1.4 术后处理本组病例术后均常规抬高患肢，使用抗菌素、甘露醇脱水等，引流条于术后 2448 h 拔除，血管损伤按血管吻合术后处理。中医辨证施治，使用大剂量活血祛瘀、清热解毒药物，如桃仁、川芎、土鳖、乳香、没药、红花、田七、银花、公英、地丁等，内服外敷，有利于肢体肿胀消退。术后 1.52 个月复查 X线片示骨折端骨痂生长，予拆除外固定支架改
13、用小腿小夹板固定以活动踝关节，促进关节功能恢复。2 结 果本组 78 例患者均获得随访，随访 13 年，平均 20 个月，所有骨折均骨性愈合。2 例有约 5左右外翻，3 例开放损伤患者因皮肤、软组织挫压明显缺血坏死需期行皮瓣移植修复治疗，4 例出现创伤性关节炎症状，需服用非甾体类抗炎药，其中 1 例行踝关节融合术。踝关节功能按美国矫形外科足踝协会评分标准进行评分，本组评分为 48100 分(平均 84 分)，优良率 87.2(6878)，尚可 6 例，差 4 例(50 分)。3 典型病例患者，男，49 岁，重物压伤左踝部肿痛、活动受限 6 h， 2006 年 3 月 25日入院，查体：左踝部高
14、度肿胀，局部压痛，纵轴叩痛阳性，支撑力丧失，扪及骨擦音及异常活动，伤肢短缩畸形，较健侧短缩约 1 cm，踝关节主动活动受限，足背动脉搏动扪及，趾端血运好。X 线示：左胫骨下端粉碎性骨折，碎骨片内后移位，部分压缩，损及关节面。左腓骨下段粉碎性骨折，远端内前移位。入院诊断：左小腿 Pilon 骨折(C3 型骨折)。入院后 1 周、伤肢肿胀减轻后予行切开骨折复位克氏针内固定、超踝关节支架外固定术。术后常规抗感染等对症治疗，使用大剂量活血祛瘀、清热解毒中药。外敷本院制剂伤科黄水纱，术后期愈合拆线。术后 3 个月拆除踝关节外固定支架，改用小夹板固定。术后 6 个月复查 X 线片示骨折愈合，拆除内固定物，
15、伤肢活动功能基本恢复，无疼痛(图 13)。4 讨 论4.1 骨折分型Pilon 骨折按 Ovadia、Beals 分型：型：仅累及关节面的骨折，骨折线有分离，但无移位；型：仅累及关节面的轻微骨折，骨折线有分离和轻度移位；型：仅累及关节面的骨折，有几个大块骨折块，骨折线有分离且有中度移位；4型：仅累及关节面的骨折，有干骺端缺损的严重移位骨折；型：骨折累及到干骺端和关节面，且为粉碎性骨折。AO 分型详细描述了胫骨远端骨折：A 型为关节外骨折，B 型为部分关节内骨折，C 型为完全性关节内骨折，并伴有干骺端粉碎移位，其中 B3 和 C13 型属 Pilon 骨折。根据软组织有无开放伤口，又可分为闭合性
16、、开放性 Pilon 骨折。开放骨折根据伤口大小和污染程度又可分为Gustilo型。Gustilo 型开放 Pilon 骨折软组织挫伤和污染严重，有时甚至无法覆盖骨折端。Kilian 等人4报告 1 组 Gustilo 型开放 Pilon 骨折病例，术后 25.7患者出现早期软组织感染，而且胫骨假关节的发生率也很高。 图 1 Pilon 骨折术前 X 线片 图 2 Pilon 骨折术后 X 线片 图 3 Pilon 骨折拆除固定物后 X 线片4.2 治疗原则20 世纪 70 年代 Ruedi 提出 Pilon 骨折的治疗原则：腓骨长度的恢复和解剖复位；胫骨远端关节面的解剖复位；干骺端骨缺损用松质骨植骨；胫骨支撑钢板坚强内固定；踝关节早期活动。随着高能量损伤导致 Pilon 骨折的日益复杂化及外固定技术的日益发展，从 20 世纪 90 年代开始越来越多的学者提出有限内固定结合外固定支架作为严重粉碎 Pilo
