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1、1库血用于婴幼儿体外循环预充的临床研究作者：杨小文，向强，王荣，董爱萍，王力甚 【关键词】 ACD 库血摘要：目的 研究婴幼儿体外循环（CPB）下心脏直视手术时 ACD 库血预充对患者电解质、酸碱平衡及血浆白蛋白浓度的影响。方法 选择 ASA-级先天性房间隔缺损（ASD） 、室间隔（VSD）32 例患者，CPB 前机器预充枸缘酸（ACD）库血以维持患者术中红细胞比积（Hct）2327%，检测库血及患者转流前、转流10min、停机前、停机后 15min 及术毕时血 K+、Na+、Hct、HCO3-、Be、PCO2、PO2、Ca2+及血浆白蛋白浓度。结果 与患者转流前相比，转流中患者血钾浓度明显升
2、高（P0.05） ，Be 值明显下降（P0.05） ，血浆白蛋白浓度转流后较转流前下降（P0.05） ，手术完毕时逐渐恢复正常，转流后 ica浓度较转流前无明显变化。结论 CPB 过程中预充 ACD 库血可升高患者血钾，降低血 Be 值，而 ica 浓度无明显变化。关键词：体外循环; ACD 库血;血液稀释;电解质Clinical Study of The Use of ACD Reserve Blood In Hemodilution of Infants Cardiopulmonary BypassAbstract: OBJECTIVE To study the effect of ACD
3、 reserve blood used in the hemodilution of infants cardiopulmonary bypass.METHODS 32 cases of congenital ASD and VSD (ASA status -) at the age from 1 to 3 were randomly chosen. ACD reserve blood were used in hemodilution to keep the Hct vary at the range of 0.230.27 in CPB.The samples drawn from ACD
4、 reserve blood and the central venous tube at the following time intervals; before CPB、10min after CPB、 before pump-off、end of operation, were measured for the levels of K+、Na+、Hct、HCO3-、BE、PCO2、PO2、Ca2+ and albumin.RESULTS Compared with the sample taken before CPB, the concentration of K+ increased
5、 significantly after CPB （P0.05）, the BE value decreased significantly after CPB（P0.05）,the concentration of albumin decreased after CPB.CONCLUSION Used ACD reserve blood can increase the blood k+ and decrease the blood BE values, but no change in iCa2+ obviously.Key words： Cardiopulmonary bypass; A
6、CD reserve blood; Hemodilution; Electrolytes 婴幼儿先心病患者行体外循环（CPB）下心内直视手术时，为保证患儿合适的红细胞压积（Hct）常需库血预充。本文观察了 ACD 库血预充 CPB 开始后患者2血液电解质、酸碱平衡及血浆白蛋白浓度等的变化。1 材料与方法 1.1 术前一般情况 ASA-级先心病患者，室间隔缺损（VSD） 16 例，房间隔缺损（ASD） 14 例，ASD 合并 VSD 2 例。其中男 13 例，女 19 例。年龄 13 岁，体重915kg，体表面积 0.410.63m2，术前 Hb（11213）g/l，K+（4.60.4）mmol
7、/L，肝肾功能正常。1.2 CPB 方法与监测 使用 Sarns8000 型 CPB 机，西京鼓泡式氧合器（中、小号） ，采用复方乳酸钠林格氏液与 ACD 库血预充，转流开始后 Hct 维持在 0.230.27，术中常规连续监测鼻咽、直肠温度，桡动脉压（AP） 、中心静脉压（CVP） 、混合静脉血氧饱和度（SvO2） ，分别抽取 ACD 库血及患者转流前、转流后 10min、升主动脉开放前、停机时、术毕时血标本，用 I-stat 分析仪监测静脉血 K+、Na+、HCO3-、BE、PCO2、PO2、iCa2+、 Hct 及 SO2；同时将标本送试验室查血浆白蛋白浓度。本组 32 例转流时间(68
8、27)min，升主动脉阻断时间(4517)min，鼻咽温度最低(302)，直肠温度最低(312)。1.3统计 所有资料均以S 表示，以 SAS 60.3 版软件作统计学分析，P0.05 为有显著性差异。2 结果电解质、血液酸碱平衡、血气分析及血浆白蛋白浓度变化见表 1。与 CPB 前相比，转流后患者血 K+明显升高（P0.05） ，BE 值明显降低（P0.05） ，iCa2+浓度无明显变化（P0.05） ，血浆白蛋白浓度转流开始后明显降低（P0.05） ，手术完毕逐渐恢复正常。3讨论婴幼儿房间隔缺损或（和）室间隔缺损患者由于存在体循环向肺循环的分流，肺血流量较正常儿童多，易反复发生呼吸道感染，
9、生长发育常较同龄儿童差，同时因儿童处于生长发育旺盛期，故该类患儿常并发缺铁性贫血，本组 32 例患儿术前 Hb(10713)g/L，其中 22 例血红蛋白仅有 82g/L。CPB 时为减少红细胞破坏常采用低温加血液稀释技术，但低温 CPB 时 Hct 究竟稀释至多少为宜，诸多学者众说纷纭。Liam1等认为，常温 CPB 时 Hct 在 0.250.30 时以正常心指数供血仍可维持全身供氧，而 Hct 降至 0.18 以下则供氧会明显减少，因而提倡Hct 稀释不应低于 0.18。而 Duebener LF，Shinoka2等则认为低温时维持较3高的 Hct 可促进术后脑功能的恢复，减少内皮细胞、
10、白细胞等的激活，从而减少因氧自由基增多所致的损伤。一般认为婴幼儿在 CPB 中 Hct 维持在 0.23 0.30较为合适3 。本组 32 例患儿转流中 Hct 稀释至 0.230.27，为保证人工心肺机正常运转，均采用复方乳酸钠林格氏液及 ACD 库血预充，预充库血量=（病人血容量+预充量）预计 Hct（病人血容量转流前病人 Hct）/库血 Hct。义务献血法实施以后，ACD 库血由于主要由健康自愿者捐献，除杜绝了携带病原体外，库血 Hct 及血浆白蛋白浓度亦更有保障。本组患者用库血Hct(0.370.04)，血浆白蛋白浓度(354)g/L，因库血每 200ml 由 25ml ACD 保养液
11、，故库血以 88.8%比率为 ACD 保养液所稀释。由于义务鲜血法实施以后血液主要在大型企事业单位或机关、厂矿、学校等地方集中采集，因而 CPB 所用库血贮存时间可能会较以往延长。ACD 保存的库血随着保存时间的延长因细胞膜 Na+-K+-ATP 酶活性降低 K+逐渐升高；而由于缺氧，血乳酸也逐渐增高，血浆 HCO3-逐渐下降；至 21 天时血 K+达到 3040mmol/L，血 HCO3-降至 25mmol/L，血乳酸升至 15mmol/L4 。婴幼儿体重轻，输注保存时间较长的 ACD 库血可出现高钾血症、酸中毒，符合本研究结果，而 CPB 开始后库血红细胞进入体循环获得能量（ATP）供应，
12、Na+-K+-ATP 酶恢复活性，将 K+泵入红细胞而将 Na+泵出胞内，从而使血钾轻微下降。本组有两例患儿升主动脉开放时血 K+大于 7.5mmol/L 而致复跳困难，经机器给予 10%葡萄糖酸钙、5%碳酸氢钠、50%葡萄糖、胰岛素（葡萄糖：胰岛素=4g：1u）后复跳成功。ACD 保存液中枸橼酸与钙结合，库血中的游离钙极低，可小于0.25mmol/L4 。而患儿 CPB 后血浆 iCa 无明显下降的原因可能为酸中毒致患者血浆中与蛋白结合的 Ca2+减少，钙在血液中以 Ca2+形式存在。综上所述：婴幼儿由于体重小，CPB 血液稀释时预充的 ACD 库血对患儿电解质及酸碱平衡影响较大。灌注师应加
13、强对患者 CPB 中水、电解质及酸碱平衡的监测，及时纠正电解质紊乱及酸碱平衡失调，使患者平安度过围手术期。表 2 电解质、血液酸碱度及血浆白蛋白浓度变化（略）注：*P0.05，*P0.01参考文献：1Liam BL,Plochl W,Cook DJ,et al .Hemodilution and whole body oxygen balance during normothermic cardiopulmonary bypass in dogsJ .J Thorac Cardiovasc Surg, 1998,115(5):1203-1208.2Duebener LF, Sakamoto T, Hatsuoka S, et al. Effects of hematocrit on ceredral microcirculation and tissue oxygenation during deep hypothermic bypass J.Circulation,2001,18;104.3李佳春、李功宋主编.体外循环灌注学M.人民军医出版社，北京：273-278.4刘俊杰、赵俊主编.现代麻醉学M.人民卫生出版社，北京：1326-41327.
