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1、2014年第四季度临床业务性护理查房 科室：肝胆外科一中心二科时 间：2014.11.27 地 点：肝胆外科一中心二科护士站、病房、学习室参加人员：白志芳、陶红伟、孟显娇、薛凯、杨晓、牛秀娟、周艳芳、石冲、赵雅莉、张晓蕙、黄秋霞、苏宁、张珍、周佳丽、黄捷、尹欢欢、焦娜娜、王瑞主持人：王瑞兰主讲人：张珍查房内容：肝糖原累积症继发肝腺瘤行外科治疗的护理讨论：未参加人员：苏宁、周艳芳、牛秀娟、陶红伟、薛凯、周佳丽、杨晓、赵雅莉、焦娜娜查房内容记录人：尹欢欢临床业务性护理查房查房科室：肝胆外科一中心二科查房时间：2014年11月10日查房地点：学习室查房对象：王俊查房内容：临床业务性查房 ：肝糖原累积
2、症继发肝腺瘤行外科治疗术后护理查房流程：1）张珍：病历汇报 2）张珍：床旁查体（略） 3）张珍：提出主要护理问题及措施 4）张珍：相关疾病知识学习 6）护士发言 7）护士长总结查房时限：时间：40-60分钟主持人：王瑞兰主讲人：张珍责任护士：尹欢欢参加人员：补学习人员： 时间：2014.11.27病历汇报：姓名：王俊 床号：26 性别：男 年龄：22岁诊断：肝占位肝腺瘤 护理级别：二级护理；入院时间：2014-10-20，11：40入院病情介绍：1. 患者主因“间断肝区不适1月，发现肝占位20天”于2014-10-20，11：40入院，无发热，精神尚可，生命体征平稳，无心理异常表现，生活自理，
3、食欲正常，睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。2. 既往史：肝糖原累积症病史17年，未正规治疗，否认“高血压、糖尿病、肺结核”等病史，否认外伤史，否认手术史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。3. 2014-10-31上午在全麻下行胆囊切除、肝S5、S6段肿瘤切除，S2、7段肿瘤射频热毁损治疗术，手术顺利，麻醉满意。术中给予持续静脉滴入葡萄糖溶液，连续监测患者血糖维持于正常水平。16：20术后安返ICU。4. 术后当日护理评估（10月31日）：患者神志清，精神差，持续低流量吸氧2升/分，禁食水。胃管、尿管、右颈内深静脉置管均固定好，右肝上、右肝下引流管固定通畅，引流液为淡血性
4、，医嘱予多功能心电监护。20:10患者诉腹部切口疼痛，长海痛尺评分为4分，遵医嘱予盐酸哌替啶注射液50mg+盐酸异丙嗪注射液25mg肌肉注射对症处理。17:50遵医嘱予50%葡萄糖注射液500ml以60ml/h静滴，1次/1小时血糖，在0.9氯化钠注射液39ml+胰岛素注射液40单位组液体以1ml/h微量泵泵入维持下，血糖波动于3.7-8.5mmol/L，06:10心率123次/分，遵医嘱予酒石酸美托洛尔片12.5mg胃管注入，半小时后降至正常。11月1日10：50转入病房。5. 术后第1日（11月1日）：11:08遵医嘱予拔除胃管，停禁食、水改全流饮食，11:50患者在家属协助下饮酸奶及温开
5、水量约40ml后诉腹胀，遵医嘱开塞露40ml纳肛后症状未较前缓解，遵医嘱予氯化钠注射液1000ml清洁灌肠，患者解少量稀水样便，诉腹胀稍微缓解，12:55患者仍诉腹胀，遵医嘱予留置胃管，接一次性负压引流瓶，诉症状较前缓解，停全流饮食改禁食、水。夜间患者出现3次腹胀，予对症处理后稍缓解。转入当天50%葡萄糖注射液以50ml/h静滴，1h监测一次血糖，胰岛素稀释液根据血糖值调整泵速，维持血糖，日间血糖值波动于6.013.4mmol/L之间，20:00测血糖16.5mmol/L，遵医嘱将胰岛素泵速调至3ml/h，21:40将50%葡萄糖注射液调至40ml/h静滴，23:00测血糖13.3mmol/L
6、，遵医嘱胰岛素稀释液4ml静推，夜间血糖值波动于10.616.5mmol/L之间。23:45心率127次/分，遵医嘱盐酸艾司洛尔稀释液以4ml/h泵入，夜间心率波动于102127次/分之间。6. 术后第2日（11月2日）：神志清，精神较好，全身骨突处皮肤完好，无压红，口腔黏膜完好无破损，全身各管道均固定好、通畅，09:20今晨血气分析结果示：血钾2.9mmol/L，予15%氯化钾注射液30ml以3ml|h微量泵泵入（考虑和泵入高糖及胰岛素有关），23:40盐酸艾司洛尔稀释液泵毕，心率100次/分，张昆医生嘱暂停止泵入，14:00予拔除尿管，自解小便量约500ml，23:00 50%葡萄糖注射液
7、泵毕，遵医嘱予10%葡萄糖注射液500ml以150ml/h输液泵泵入，03:00诉腹胀，开塞露40ml纳肛后患者解黄色稀水样便两次，诉腹胀症状缓解。24h血糖值波动于7.710.0mmol/L之间。7. 术后第3日（11月3日）：医嘱予停病重，主诉排气，予拔除胃管，停禁食水改全流饮，24h血糖值波动于5.810.5mmol/L之间，10:05 10%葡萄糖注射液泵毕，泵速改为70ml/h。8. 术后第4日（11月4日）：遵医嘱停一级护理，停心电监护，改二级护理。右肝上、右肝下引流管均固定通畅，引流液为淡血性，08:50胰岛素稀释液泵毕，遵医嘱予停泵，遵医嘱停全流饮食，改半流食，患者未诉不适。医
8、嘱予50%葡萄糖注射液20ml一支200ml分次口服。4h监测血糖，血糖值波动于4.913.3mmol/L之间。9. 术后第5日（11月5日）：10%葡萄糖注射液，泵速改为40ml/h10. 术后第6日（11月6日）：张昆医生予床旁换药，拔除右肝上及右肝下腹腔引流管，予无菌敷料覆盖，外观干燥无渗出，血糖值波动于5.315.1mmol/L之间。11. 术后第10日（11月10日）遵医嘱予停半流食改普食，拔除右颈内深静脉置管，血糖值波动于4.915.3mmol/L之间。12. 术后第11日（11月11日）16:53测患者体温38.7，脉搏为96次/分，患者主诉周身不适，遵医嘱予复方氨林巴比妥注射液
9、4ml肌肉注射。20:00测体温36.8，脉搏80次/分。13. 11月15日在张昆医生陪同下前往门诊放射科行TACE术，11:00安返病房，右下肢制动，右股动脉穿刺处弹力绷带加压包扎固定好，外观干燥无渗出，测BP118/72mmHg，测足背动脉搏动良好，约76次/分，双下肢皮肤温度、色泽均正常。20:00予去除右股动脉穿刺处弹力绷带。14. 11月18出院：予出院健康指导：1.饮食：进食含有适宜热量，蛋白质和丰富维生素的均衡饮食，可食用玉米淀粉等。2.休息和活动：注意劳逸结合，可进行散步等轻体力活动，以逐渐恢复体力：术后6周内不宜提举重物。3.服药和治疗：病人应遵医嘱按时，按量服用。4.随诊
10、和复查：病人出院后若体温异常升高，伤口引流物颜色异常或有异味，切口红肿或有异常腹疼，腹胀，肛门停止排便排气等,应及时就诊。5.患者腹部切口敷料包扎固定好，外观干燥无渗出，腹带护腹，切口已拆线。6.定期检测血糖，注意低血糖发生。护理查体：护理查体：（床旁10分钟）2014-11-27查体备物：托盘、血压计、听诊器、体温表、手电筒、记录本、笔、消手液、病历。查体顺序：1、整体评估患者意识、精神、生命体征、有无乏力等状况2、由上而下：口腔舌苔情况、输液通道、腹部查体、皮肤状况。2014-11-27入院诊断：1.肝占位性病变：肝腺瘤？局灶结节性增生？2.肝糖原累积症。（曾因腹膨隆、发育晚于同龄儿童于1
11、996年就诊宁夏医科大附属医院，基因检测，明确诊断肝糖原累积症）治疗方法：入院后结合病史及检查，（11.29-30）术前48小时予以10%葡萄糖溶液2500ml/日持续静滴，监测末梢血糖维持在7-8mmol/L。完善术前准备，于2014-11-31在全麻下行胆囊切除、肝S5、S6段肿瘤切除，S2、7段肿瘤射频热毁损治疗术，手术顺利；术后于当日转入ICU，术后第一日转入病房，给予心电监护，吸氧，持续静脉滴注葡萄糖，监测血糖、乳酸变化，随时调整治疗；常规予以保肝、抑酸、抗感染、营养支持等治疗；监测生命体征及引流液性状、量；定期复查肝功、血常规等。入院后相关检查结果：2014年10月22日核磁示：考
12、虑肝腺瘤，不除外部分癌变可能。查阅相关文献报道，肝糖原累积症继发肝腺瘤有恶变可能，外科治疗包括1.原位肝移植、2.肝腺瘤切除加部分肝脏切除。此患者腹部增强MRI提示不除外癌变，故手术指征明确，向患者家属交代治疗两种治疗方案利弊，患者家属考虑经济因素要求行肝腺瘤切除术，但考虑患者多发病灶，全部切除肝脏创伤大，故结合射频消融针对较小病灶，降低对肝脏创伤。术前常规检查未见绝对禁忌症，与麻醉手术中心充分沟通，术中持续泵入高糖、胰岛素，严密监测患者血糖、乳酸变化入院后相关化验结果：术前主要护理问题：低血糖 术后主要护理问题： 11月1日护理问题：1、疼痛；2、血糖异常3、活动受限；4、有压疮的风险；5、
13、有脱管风险6、潜在并发症：出血、感染。11月2日新增护理问题：1、腹胀 2、心理护理11月11日：体温过高术前护理措施：遵医嘱定期监测患者血糖护理措施：11月1日1向病人解释疼痛的原因。表示接受病人对疼痛的反应。注意倾听；教会患者及陪护如何正确使用止痛泵，必要时遵医嘱使用镇痛药物，转移患者注意力。2.遵医嘱监测患者血糖值，注意观察有无低血糖表现3.指导患者有效翻身，床上活动，有效咳嗽4密切观察患者生命体征，注意观察各引流管引流液的颜色、性质、量，按时挤压引流管，避免因堵塞、扭曲延误判断；5. 接触患者前后、更换引流袋时及各种有创操作前后洗手，避免交叉感染，并注意患者体温变化；6.妥善固定各管道
14、，避免牵拉、扭曲及管道脱出。护理措施：11月2日：1. 重视患者主诉，观察患者腹胀程度；2. 给予心理安慰。护理措施：11月3日指导患者进食全流饮食护理措施：11月6日观察患者引流管口处有无渗液，若纱布浸湿及时找医生换药护理措施：11月11日观察患者体温变化护理效果：1.患者未出现严重低血糖反应；2.患者未出现摔倒、皮肤受损、脱管等不良事件；3.患者的生活质量提高；4.与患者交流观其心理状况良好护理查新及相关知识链接：肝糖原累积综合征合并肝腺瘤糖原累积症(Glycogen Storage Disease，GsD)是一组因参与糖原分解或合成代谢的酶缺乏引起的遗传性疾病。GSD共分11型，每型又可
15、分为不同的亚型，其中以I a型最为常见。GSD I a病人会并发肝腺瘤、胰腺炎、胆结石、动脉粥样硬化、肾结石、痛风性关节炎和结节瘤等疾病，其中并发肝腺瘤的概率较高1。随着医疗水平的提高以及GSD病人寿命的延长，继发肝腺瘤(Hepatocellular Adenoma，HCA)者也越来越多。肝腺瘤的发展则会产生占位、压迫、出血，甚至癌变而危及生命。肝腺瘤本病发生的真正原因未明，现认为其发生与口服避孕药有着密切的关系：超过90%的肝腺瘤患者发生于年轻女性，且至少有75%的患者有服用避孕药史，超过30岁服用避孕药的妇女患病的危险性增高；肝腺瘤的发病率与服用避孕药的时间和剂量有直接关系；绝经后妇女极少有肝腺瘤发生，发生于男性的肝腺瘤可能与糖尿病、糖原贮积症及使用雄性激素等有关。因为病人肝内缺乏葡萄糖一6一磷酸酶，造成糖原分解障碍，所以肝脏不能将糖原、乳酸、氨基酸转化为葡萄糖，引起空腹低血糖，而低血糖则可抑制胰岛素分泌，导致脂肪组织摄取葡萄糖减少，脂肪合成下降。胰岛素敏感的脂蛋白脂酶由于胰岛素的不足而活性低下，使脂肪组织释放大量的脂肪酸，使血浆甘油三酯升高。由于糖酵解增多，形成乳酸增多。由于糖原分解困难，糖原异常沉积于全身各组织，尤其是沉积于肝、心脏及肌肉中
