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1、右心衰竭诊断和治疗 中国专家共识,湘潭市第一人民医院心血管内科 许放华,目录,定义和流行病学 病因 病理生理学与发病机制 临床表现 相关检查 诊断、鉴别诊断、分期 治疗,定义和流行病学,定义 任何原因引起的右心室收缩和（或）舒张功能障碍，不足以提供机体所需要的心输出量时所出现的临床综合征 分类 慢性右心衰竭 急性右心衰竭,定义和流行病学,流行病学 我国尚无流行病学数据 据美国健康中心报道，估计右心衰竭的患病率为5%，与左心衰竭相当 估计发病率和患病率较高 危险因素 各种类型的肺动脉高压 高原相关性疾病 左心衰竭 右室心肌病变 COPD 过度肥胖、OSAS 其他,病因,右心室压力超负荷和（或）容
2、量超负荷 右心室压力超负荷：肺动脉高压 右心室流出道梗阻 右心室容量超负荷：三尖瓣、肺动脉瓣关闭不全 房间隔缺损、冠状动脉-右房/右室瘘 其他 类癌晚期肝转移 某些复杂先心病，可同时存在压力和容量超负荷,病因,右心室心肌自身病变 右心室心肌梗死 右心室心肌疾病：致心律失常性右室心肌病 限制性心肌病 心肌炎 严重感染,病理生理学与发病机制,病理生理学 超容量和超压力负荷对左、右心室引起不同的病理改变 慢性压力超负荷右心室肥厚右心室扩张心肌收缩力降低 慢性压力超负荷右心室扩大三尖瓣关闭不全右心室压力增高挤压左心室、左室舒张受限左室舒张末压、肺小动脉楔压升高右心室后负荷增加,病理生理学与发病机制,发
3、病机制 神经内分没系统过度激活 心室重构 心肌细胞凋亡 基因表达异常 细胞因子作用 炎症反应 氧化应激,临床表现,体循环静脉淤血、右心排血量减少 症状 呼吸困难 消化道症状：上腹饱胀、食欲不振、恶心、呕吐 心悸 体征 原有心脏病体征 右心室增大 肝脏肿大 颈静脉征 水肿 胸水和腹水 心包积液 营养不良,相关检查,心电图 X线 超声心动图 放射性核素显像 心脏MRI 右心导管检查 6分钟步行距离试验 心肺运动试验（CPET） 血清标志物,相关检查,血清标志物 BNP和NT-proBNP水平增高与右心扩大和功能不全密切相关，并可用于急性肺血栓栓塞症和肺动脉高压的危险分层。 右心衰竭时室壁张力增高，
4、氧耗增加，冠状动脉血流减少，导致右心缺血或发生微梗死，继而引起肌钙蛋白水平增高,诊断、鉴别诊断和分期,诊断 目前尚无国际公认的诊断标准 共识建议的诊断标准 存在可能导致右心衰竭的病因 存在右心衰竭的症状和体征 存在右心结构、功能和心腔内压力增高的客观证据 急性右心衰竭可根据引起右心衰竭的疾病（如肺栓塞或右室梗塞）导致急性发作的低血压和休克而诊断。,诊断、鉴别诊断和分期,鉴别诊断 体循环淤血 颈静脉怒张：右心衰VS腔静脉系统疾病 肝脏增大：右心衰VS原发肝脏疾病 水肿：右心衰VS肝、肾、甲低、下肢静脉疾病、药物等 浆膜腔积液：右心衰VS肝病、特异性感染等 休克：急性右心衰VS其他原因休克，尤其是
5、左心衰竭 缩窄性心包炎,诊断、鉴别诊断和分期,分期 阶段A：有高危因素，无心脏结构变化及症状和体征 阶段B：出现右心衰竭或结构性变化，但无症状 阶段C：出现心功能不全或结构性变化，症状和/或体征 阶段D：难治性右心衰竭,治疗,原则 根据不同阶段 积极治疗原发疾病 减轻负荷、增强心肌收缩 维持窦律 维持房室正常顺序、间期、左右心室同步收缩,治疗,一般治疗 去除诱发因素：感染、劳累、情绪、妊娠、分娩、长时间乘飞机或高原旅行 调整生活方式：限盐、戒烟戒酒 心理与精神治疗 氧疗：血氧饱和度90%者，15小时以上，维持PO2在60mmHg以上 康复治疗 健康教育,治疗,药物治疗 利尿剂：COPD并右心衰
6、，避免使用强效利尿剂；监测电解质、血气 洋地黄制剂：合并窦律100bpm或房颤伴快速心室率是指征 抗凝： 血管活性药： 硝酸酯类和硝普钠：肺动脉高压避免使用 多巴酚丁胺和多巴胺：2ug/kg/min-8ug/kg/min ACEI和阻滞剂：动脉性肺动脉高压者不用 合并心律失常的治疗： 非药物治疗：心脏再同步化治疗,几种主要疾病导致的 右心衰竭,动脉性肺动脉高压,动脉性肺动脉高压： 肺动脉平均压25mmHg，且肺毛细血管楔压（PCWP）15mmHg，是动脉压肺动脉高压的第一类 病情往往渐进性发展，可以伴急性加重,动脉性肺动脉高压,动脉性肺动脉高压的治疗 治疗引起肺动脉高压的基础疾病：先心病、结缔
7、组织病等 降低肺动脉压力和肺血管阻力（靶向治疗药物） 内皮素受体拮抗剂 波生坦 前列环素/前列环素类似物 伊洛前列素 磷酸二酯酶抑制剂 西地那非,动脉性肺动脉高压,右心衰竭的治疗 一旦右心功能失代偿，病情可能急剧加重，此时临床治疗效果差，病死率高 治疗上需注意： 去除或避免诱因：精神刺激、剧烈运动或疲劳、感染、输液过多、不恰当用药（血管扩张剂）、突然停药（CCB） 液体潴留者应限盐，合理使用利尿剂：缓、维持、低剂量联合 利尿效果不佳，短期使用正性肌力药： 多巴酚丁胺2-5ug/kg/min 米力农25-50ug/kg负荷，0.25-0.75ug/kg/min维持,动脉性肺动脉高压,重度右心衰时
8、避免应用非选择性血管扩张剂如硝普钠、硝酸酯类、肼苯达嗪、酚妥拉明 选择性肺血管扩张剂的应用：肺动脉高压靶向治疗药物 经皮球囊房间隔造口术：经规范化治疗无效、NHYA 级、反复发作性晕厥、难治性右心衰竭 单肺、双肺移植或心肺联合移植 慢性血栓性肺动脉高压可以遵循上述治疗原则，还应积极评估手术指征（肺动脉血栓内膜剥脱术）,急性肺血管栓塞症,急性肺源性心脏病： 心悸、气短、烦躁不安、恶心、呕吐、发绀、冷汗、血压下降 呼吸20次/分、心率100次/分、紫绀、颈静脉充盈/搏动、肺动脉第二心音亢进、三尖瓣区反流性杂音 死亡主要原因：急性右心衰竭、低心排血量,急性肺血管栓塞症,呼吸支持治疗：PaO260-6
9、5mmHg，尤其有心排血量降低，应予持续吸氧，维持PaO2或SaO2为9598%或尽可能接近正常水平（PaO260mmHg），必要时机械通气 循环支持治疗 伴心源性休克者：肾上腺素（1ug/min起始），根据血压调整剂量 伴低心排血量而血压正常者：多巴酚丁胺（ 2-5ug/kg/min ）和多巴胺（2-5ug/kg/min ）,急性肺血管栓塞症,溶栓和/或抗凝治疗： 心源性休克和/或持续低心排血量者，如无绝对禁忌，首选溶栓治疗（尿激酶或rt-PA），溶栓后抗凝治疗（低分子量肝素） 高危者存在溶栓禁忌时刻采用导管碎栓或外科取栓 伴有急性右心衰竭的中危患者不推荐常规溶栓，某些中危患者全面权衡出血获
10、益风险后可溶栓 伴心源性休克者不推荐大量补液,肺部疾病,慢性右心衰竭：COPD、哮喘、间质性肺病 急性右心衰竭：ARDS、重症肺炎 慢性肺源性心脏病 积极治疗原发病：吸氧、解痉平喘、祛痰、抗感染 改善右心功能： 利尿剂（缓利、间歇、小量、联合、交替） 强心剂（尽在积极抗感染和利尿的基础上才使用 正性肌力药物（多巴胺、多巴酚丁胺、米力农） 血管扩张药（部分顽固性心衰，应用时应加大吸氧流量） 抗凝（低分子肝素7-10天）,肺部疾病,ARDS导致右心衰竭 合理机械通气策略：小潮气量、相对较低水平的平台压、尽量降低呼气末正压 严格控制液体出入量 正性肌力药物：多巴胺、多巴酚丁胺 左西孟旦（新型钙离子增
11、敏剂）：扩血管、正性肌力作用 合理抗凝 IABP：短期内用于右心的支持是有效的 体外膜肺氧合（ECMO）：减少右心室的充盈和射血的负担,左心衰竭合并右心衰竭,临床表现： 呼吸困难、乏力、食欲不振、肝大、胸水、腹水、外周水肿 右心衰竭加重时，呼吸困难减轻，且血压易偏低，甚至可以没有呼吸困难 肺淤血、肺水肿、胸腔积液、肺动脉段突出、全心扩大、肺动脉高压、瓣膜反流、BNP增高,左心衰竭合并右心衰竭,急性期治疗以挽救生命为主 稳定期治疗侧重于防治心律失常、康复和提高生活质量 治疗原则遵循左心衰竭的相关指南，但应更重视容量的平衡管理，保持恰当的前负荷时必要的 ICD、CRT、CRT-D如何使用尚无明确依
12、据 严重终末期，可以考虑使用ECMO、心脏移植或心肺联合移植,右心瓣膜病,常见原因：三尖瓣关闭不全（功能性、感染性心内膜炎、Ebstein畸形、三尖瓣脱垂） 肺动脉瓣关闭不全 肺动脉瓣狭窄 三尖瓣狭窄不会引起右心室衰竭，但可有类似体循环淤血的表现,右心瓣膜病,基础疾病的治疗 遵循右心衰竭的一般治疗原则，防止过度利尿造成心排血量减少 器质性瓣膜疾病因遵循相关指南给予外科或介入治疗,急性右心室心肌梗死（RVMI）,病因：右冠状动脉闭塞（85%） 左冠状动脉优势型的回旋支闭塞（10%） 常伴随左室下后壁心梗，单纯RVMI3% 临床表现： 急性右心衰竭低血压、颈静脉充盈、肺部呼吸音清晰三联征 Kuss
13、maul征、奇脉、右室奔马律、三尖瓣反流杂音、心律失常 心源性休克（死亡率与左心相当）,急性右心室心肌梗死（RVMI）,积极血运重建 慎用或避免使用利尿剂、血管扩张剂、吗啡，除非合并急性左心衰接 优化右心室前、后负荷： 右心功能对前负荷有明显的依赖性，没有左心衰竭、肺水肿征象的情况下，首选扩容治疗,急性右心室心肌梗死（RVMI）,补液可增加右心室前负荷，增加心排血量，快速补液至RAP升高而CO不增加或PCWP18mmHg时，停止补液（若无Swan-Ganz导管监测条件，可在严密观察下试验性快速补液，每次200-300ml，依靠血压、心率、周围灌注、肺部啰音作为治疗的判断标准）,急性右心室心肌梗
14、死（RVMI）,经扩容治疗后仍有低血压者，建议使用正性肌力药物如多巴酚丁胺、多巴胺、米力农和左西孟旦 其他治疗：抗心律失常 对于顽固的低血压者，可行IABP，ECMO,心肌病,常见病因： 致心律失常性右心室心肌病ARVC 致心律失常性右心室发育不良ARVD 限制型心肌病 先天性心肌发育不良 先天性心肌致密化不全,心肌病,ARVC/ARVD 右心室（有时包括左心室）心肌被脂肪/纤维脂肪所取代 常染色体-显性遗传病 右心室扩张、右心衰竭、室性快速性心律失常（特别是左束支传导阻滞形态）、运动时晕厥 治疗主要目的：减少心律失常猝死的风险（ICD） 治疗次要目的：治疗心律失常和右心衰竭（胺碘酮、索他洛尔
15、、射频消融、右心衰竭一般治疗原则、心脏移植）,心肌病,RCM 心内膜及心内膜下心肌纤维化，心肌顺应性降低，心脏舒张功能严重受损，而收缩功能保持正常或仅轻度受损 淀粉样变性为常见原因 右心衰竭症状出现相对较早 超声改变：室壁轻度增厚，心室腔一般正常或轻度扩大，EF正常或轻度下降，双侧心房均增大为突出表现。心室早期充盈速度增加，心房充盈速度减低，等容舒张时间缩短,心肌病,RCM 预后差，死亡率高 对症治疗：利尿、血管扩张剂、控制房颤的心室率等 心脏移植,器械治疗与右心衰竭,病因：心脏起搏器置入、ICD置入 机制 右心室心尖部起搏导致异常的激动顺序，心脏运动不同步 右心室导线造成引起三尖瓣关闭不全
16、临床表现：全心衰、右心衰竭 诊断：超声心动图,器械治疗与右心衰竭,规范、合理的药物治疗 起搏器升级治疗CRT 导线所致者的治疗，目前无统一观点，药物治疗无效者可考虑拔出导线后重新放置 少数三尖瓣损伤、导致反流严重者行外科瓣膜置换术或修补术,心脏移植与右心衰竭,围手术期右心衰竭是影响心脏移植手术成功的一个重要因素 如果肺动脉收缩压60mmHg合并如下任一项，术后发生右心衰竭和早期死亡的风险增加： 肺血管阻力PVR5 Wood单位 PVR指数PVRI 6 Woodm2 跨肺动脉压力梯度超过16-20mmHg,心脏移植与右心衰竭,持续监测肺动脉压和PVR 降低右心室后负荷，同时保持足够而不是过高的右心室前负荷（CVP15cmH2O） 主要药物：利尿剂 正性肌力药 异丙肾上腺素1-10ug/min 多巴酚丁胺 1-10ug/kg/min或联合多巴胺1-10ug/kg/min 异丙肾上腺素1-10ug/min或联合多巴胺1-10ug/kg/min 米力农0.3750.750ug/kg/m
