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姓名 性别学籍号 民族 是否孤儿 是否残疾所在年级 家庭住址家庭总人口数 劳动力人数适龄未上学或辍学人数家长（监护人）姓名合计 财政补助 学校减免 其他村（居）委会审核意见：学生情况出生年月家庭经济困难学生资 助 申 请 表学校名称： 县 学校 年 月 日家庭年人均纯收入（元）与申请人关系免杂费补助贫困寄宿学生生活费家庭情况上学人数单位公章：扶志班总 计资助情况资助方式资助资金（元）社会捐助免费提供教科书资助原因审核意见学校审核意见：负责人签字： 负责人签字：单位公章：年 月 日 年 月 日审核意见
