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1、1,鼻部疾病诊疗,2,鼻 部 解 剖,鼻由外鼻、鼻腔和鼻窦三部分组成 外鼻：鼻根、鼻梁、鼻尖、鼻背、鼻翼、鼻小柱、前鼻孔。 外鼻软骨支架：鼻外侧软骨、大翼软骨和鼻中隔软骨。 骨支架：鼻骨、额骨鼻部和上颌骨额突,3,4,鼻腔解剖,鼻腔：左右各一，分为鼻前庭和固有鼻腔。 鼻前庭有皮肤覆盖，富含皮脂腺和汗腺易发生疖肿 一般所指鼻腔系指固有鼻腔：内侧壁即鼻中隔，外侧壁有三个鼻甲及相应鼻道，,5,6,7,正常鼻腔,8,鼻窦解剖,鼻窦：共四对，上颌窦、筛窦、额窦和蝶窦。 有窦口与鼻腔相通，窦口引流影响鼻腔及鼻窦功能,9,鼻部生理功能,鼻的生理功能 呼吸功能 保护功能 嗅觉功能 共鸣功能,10,药物性鼻炎,
2、定义：全身或局部使用药物引起鼻腔粘膜持续性炎症 病因： 抗高血压药物：a肾上腺素受体阻滞剂类 抗交感神经药物 抗乙酰胆碱酯酶药物：新斯的明等 避孕药或雌激素替代治疗 鼻腔长期应用减充血药物治疗 交感胺类（麻黄碱类）；咪唑啉类（萘甲唑啉，羟甲唑啉等） 症状：鼻塞，流涕，头痛，头晕。 治疗： 停用减充血剂 连续应用鼻喷糖皮质激素个月 其他治疗：口服激素，抗组织胺药，腺苷类药物和肥大细胞稳定剂色甘酸钠,11,变应性鼻炎,过敏性鼻炎，发病率高，而且有逐年增长的趋势，本病以儿童、青壮年居多，男女比例无明显差异。 变应性鼻炎的发病率持续增加可能与大气污染、饮食结构的改变以及过度清洁的生活方式有关。 变应性
3、鼻炎患者具有特应性体质，通常显示出家族聚集性，已有研究发现某些基因与变应性鼻炎相关联。,12,病 因,主要是吸入变应原（过敏原）引起，变应原常年或季节性存在于人类生存环境中， 变应原：屋尘螨、粉尘螨，真菌、动物皮屑、蟑螂、花粉等 华北和东北地区大量季节性鼻炎的致敏花粉是蒿属花粉,13,分 类,依照变应原是否为季节性分为 1、季节性变应性鼻炎，主要是季节性花粉 2、常年性变应性鼻炎，大多是屋尘螨，,14,分 类,根据症状持续时间分为 1、间歇性变应性鼻炎: 症状天数 4 天 /周或病程 4周 2、持续性变应性鼻炎: 症状天数4 天 /周而且病程 4周。,15,分 度,根据患者症状严重程度,以及是
4、否影响生活质量分为 轻度: 症状较轻, 对生活质量尚未产生影响; 中 - 重度:下列一项或多项 1、不能正常睡眠， 2、日常活动、体育锻炼、娱乐受影响 3、不能正常工作或学习 4、有令人烦恼的症状,16,症状及检查,鼻痒、喷嚏、鼻塞、流清涕、眼痒、嗓子发痒、胸闷、咳嗽、哮喘发作等 季节性的多春季或秋季发作，次年重复，常年性多在打扫房间、整理被褥或衣物，嗅到霉味或接触宠物时发作。 检查：鼻粘膜苍白水肿、稀薄水样分泌物、病程长者可有鼻甲肥大或息肉形成,17,苍白 水肿 清涕 久者 息肉,18,诊 断,1、典型病史，症状 2、鼻部检查 3、变应原皮肤点刺试验或特异性IgE诊断试验,19,治 疗,1、
5、抗组胺药对治疗鼻痒、喷嚏和流涕有效。第二代特点：安全性好、长效及无嗜睡作用等 口服制剂： 西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定、咪唑斯汀、依巴斯汀等 鼻喷制剂：起效快，一般10-15分钟，氮卓斯汀鼻喷雾剂 抗组胺药是轻度间歇性和持续性鼻炎的首选药，一般至少应用4周。,20,治 疗,2、糖皮质激素： 临床上常用鼻喷激素，有布地奈德、丙酸氟替卡松、糠酸莫米松等。一般用药8-12周 季节性的一般发病前2周开始应有鼻喷激素，发作期可以加用抗组织胺药物。 全身用药一般仅应有于少数季节性加重的重症患者，比如局部用药效果不好，症状严重以及伴有下呼吸道症状的患者，疗程不超过2周,21,治 疗,3、白三烯受体拮抗剂：
6、鼻炎和哮喘均有效 4、减充血剂：鼻塞明显时（7天以内） 5、 中药：缓解症状,22,治 疗,特异性免疫治疗：根据变应原检测结果，用阳性的变应原浸液制备标准化变应原疫苗，从极低浓度开始皮下注射，逐渐增加剂量和浓度，数月注射到一定浓度后改为维持剂量，对花粉和尘螨过敏者有良好疗效。,23,特异性免疫治疗 皮下免疫治疗 舌下免疫治疗 鼻腔免疫治疗 采用标准化变应原疫苗，坚持治疗3-5年。,24,适 应 症 1 对药物治疗不理想的患者 2 花粉高峰浓度时合并鼻炎和下呼吸道 症状者 3 5岁以上儿童及成人 4 患者不能坚持长期用药或出现药物副作用,25,急 性 鼻 炎,病毒感染 有传染性 反复发生,26,
7、病 因,全身因素：受凉、疲劳、营养不良 局部因素：鼻腔及临近部位的慢性病变,27,前驱期 全身酸困 鼻部发干 粘膜充血 干燥,卡他期 发热头痛 鼻塞、痒、 喷嚏、清涕 黏膜肿胀,恢复期 减轻阶段 7-10日后可 自愈,对症治疗 防止并发症,28,29,并 发 症,急性鼻窦炎 acute sinusitis 急性中耳炎 acute otitis media 急性咽炎 acute pharyngitis 急性扁桃体炎 acute tonsillitis 急性喉炎 acute laryngitis,30,治 疗,对症治疗：解热镇痛，感冒冲剂，阿司匹林，中成药等 抗病毒药物，中成药为主 局部用药：鼻喷
8、激素，减充血剂 预防并发症,31,慢性鼻炎 （chronic rhinitis ）,32,概述 鼻黏膜及黏膜下层的慢性炎症,依其病理和功能紊乱程度分为： 慢性单纯性鼻炎 （chronic simple rhinitis） 慢性肥厚性鼻炎 （chronic hypertrophic rhinitis),33,病 因,局部病因 急性鼻炎反复发作或治疗不彻底 鼻腔或鼻窦慢性炎症 鼻中隔偏曲 鼻腔用药不当 全身病因 ：“慢、缺、烟、免” 职业与环境因素,34,慢性单纯性鼻炎 （chronic simple rhinitis）,35,病 理,粘膜深层血管慢性扩张（下鼻甲海 绵状血窦最明显） 粘液腺功能活
9、跃，分泌增多 粘膜下组织无明显增生性改变,36,临床表现,鼻塞(nasal obstruction):间歇性或交替性 粘脓涕(mucopurulent rhinorrhea) 嗅觉减退(hyposmia),37,检 查,鼻腔： 暗红 肿大 光滑 柔软 敏感 丝连,下鼻甲肥大,38,慢性肥厚性鼻炎 （chronic hypertrophic rhinitis),39,病理,粘膜柱状上皮 复层立方上皮 粘膜下层水肿 纤维组织增生呈桑椹状或结节样变 骨膜及骨组织增生 肥大,40,临床表现,鼻塞为持续性 嗅觉减退 鼻涕呈粘脓性 多伴有慢性咽炎 耳鸣、听力减退 头昏、失眠、精神萎靡等,41,检 查,暗（
10、紫）红 结节或桑椹 触之有韧感 粘膜收缩差 鼻道粘脓多,42,治 疗,通畅引流，根除病因 1 减充血剂滴鼻；局部糖皮质激素鼻喷剂 2 中成药 3 病因治疗 4 手术治疗：粘膜下骨切除，等离子消融,43,鼻出血 (Epistaxis),44,概 述,一个症状 轻者涕中带血，重者可致休克 青少年出血部位多在鼻中隔前下方 40岁以后鼻腔后部出血机会较多,45,46,little,47,病 因,局部原因 1.鼻粘膜溃疡、糜烂 常见于鼻中隔前下区（Little area） 2.鼻、鼻窦的急性感染 3.外伤 4.良性、恶性肿瘤,48,49,全身原因 1.热（发热性疾病） 2.血（出血性疾病） 3.循（循环
11、系统疾病） 4.肝（肝肾疾病和风湿热） 5.内（内分泌失调）,50,6.中（中毒） 7.遗（遗传性毛细血管扩张症） （ Osler病） 8.缺（营养障碍和维生素缺乏） 9.其（其他如气压变化潜水等）,51,小量出血 1.首先查明出血点 2.治疗方法如下： 1).烧灼法 (cauterization) 2).粘膜下剥离 3).瘢痕形成法 4).鼻内窥镜下电灼术,52,严重出血 迅速止血，然后查因 1.鼻腔填塞法(nasal packing) 2.鼻后孔填塞法(postnasal packing) 3.血管结扎术(arterial ligation) 4.血管栓塞治疗(arterial embol
12、ization ),53,54,后鼻孔填塞,55,数字减影血管造影(digital subtraction angiography) 出血部位定位 病因诊断 栓塞止血 成功率在9197% 急性鼻腔大出血、血管纤维瘤、假性动脉瘤,56,全身治疗： 镇静剂 止血剂：凝血酶，止血敏，立止血，云南白药 维生素C.K. 纠正贫血或休克,57,急 性 鼻 窦 炎,58,病 因,细菌感染：上呼吸道感染 邻近感染：鼻腔，牙齿，扁桃体，腺样体 外界感染：外伤，游泳，医源性 4 全身因素： 过度疲劳、受凉、营养不良、维生素缺乏等,59,60,致病菌： 球菌（主）：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌；流感杆菌（次）；厌氧菌
13、，混合感染多见,61,临床表现,1.全身症状：发热、畏寒、头痛、厌食 2.局部症状： （1）鼻塞 （2）多脓涕 （3）鼻窦源性头痛或局部疼痛,62,鼻窦源性头痛特点 部位性： 前组鼻窦-位于头颅表面 后组鼻窦-位于头颅深部 时间性：呈周期性 额窦炎-上午重，下午轻 上颌窦炎-晨起轻，午后重,63,检查与诊断,病史：急性鼻炎后症状加重（全身、局部） 检查：1.局部红肿压痛 2.前后鼻镜检查 3.鼻内窥镜检查,64,鼻窦炎检查,65,急性鼻窦炎检查,66,鼻窦X线片及CT检查,67,68,治 疗,原则：根除病因，通畅引流， 控制感染， 预防并发症。 1.一般治疗； 2.局部治疗:减充血剂，糖皮质类
14、固醇激素（最多12周）,69,3 控制感染：及时全身应用足量抗生素，这是最重要的治疗方法，以防转为慢性，避免产生并发症，阿莫西林+克拉维酸钾、二代头孢，两周左右。 4 粘液促排剂：沐舒坦、吉诺通等 5 体位引流,70,6.物理疗法 7.上颌窦穿刺冲洗：于全身症状消退及局部炎症基本控制后进行。 此方法既有助于诊断，也可用于治疗,71,上颌窦穿刺冲洗法,72,慢性鼻窦炎, 急性鼻窦炎反复发作未彻底治愈而迁 延所致，故其病因和致病菌与急性鼻 窦炎者相似。 特异性体质与本病关系密切。 也可慢性起病,如牙源性上颌窦炎。 真菌感染。,73,临床表现,局部症状 鼻塞: 因鼻粘膜肿胀、中鼻甲息肉样变、息肉形成
15、，或分泌物潴留所致。 脓涕: 为粘液脓性或脓性涕，从前鼻孔擤 出，或经后鼻孔抽吸吐出，齿源性鼻 涕有腐臭味。,74,面部不适或头痛(headache) 鼻源性头痛的特点 伴鼻塞，流脓涕,嗅觉减退等症状。 有一定的时间性与部位性,多为钝痛或隐痛、闷痛、无搏动性；白天加重，卧床休息减轻； 休息、滴鼻药、通鼻，引流改善则头痛 减轻；咳嗽、低头弯腰、吸烟饮酒、情 绪激动时，头痛加重；,75,嗅觉障碍： 多为暂时性 鼻粘膜肥厚的机械阻塞； 嗅区粘膜变性萎缩。 视功能障碍：引起眶并发症所致。 耳鸣、眩晕、听力减退 全身症状：轻重不等。,76,检查及诊断,1.病史； 2.鼻腔检查：前鼻镜、鼻内窥镜； 3.口
16、腔和咽部检查； 4.副鼻窦X线检查,CT（冠状位、轴位） 5.上颌窦穿刺冲洗；,77,鼻窦炎检查,78,79,治 疗,(一)保守治疗 1.消除病因 2.药物治疗:减充血剂如苯麻滴鼻剂：10天内 局部类固醇激素药物 大环内酯类：克拉霉素或罗红霉素 粘液促排剂: 3月以上 3.上颌窦冲洗,80,上颌窦穿刺冲洗法,81,4.置换法 用负压吸引法， 使药液进入鼻 窦，用于额窦 炎、筛窦炎和 蝶窦炎，尤其 用于慢性全鼻 窦炎的治疗， 小儿鼻窦炎也 有疗效。 5.生理盐水冲洗,82,(二)手术治疗 鼻腔手术：下鼻甲手术，中鼻甲手术，鼻中隔手术 鼻窦手术分：根治术（传统） 鼻内镜鼻窦手术,83,咽部解剖,呼吸道和消化道共同通道，上宽下窄，前后偏平略成漏斗状，上起颅底下达第六颈椎水平，长12厘米。,84,咽部解剖,鼻咽 口咽 喉咽,85,鼻咽解
