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1、新产程标准及处理,妇产科 付连桥,新产程图产生的背景,全球剖宫产率的急剧 ； 产程延长和停滞是主要指征； 20 世纪50 年代中期，Friedman博士 通过评估纽约Sloane医院收治的500名初产妇产程数据建立了正常分娩进展的标准及分娩曲线- Friedman产程图或产程标准。 3个要点： （1）活跃期的拐点大约位于宫口扩张34cm时； （2）活跃期正常宫口扩张的最低速度：初产妇1.2cm/h,经产妇 1.5cm/h； （3）第二产程延长的诊断分别为初产妇2小时，经产妇1小时。 Friedman产程图增加了太多的产科干预：人工破膜的广泛使用、缩宫素的广泛使用、器械助产的滥用和剖宫产率的增加
2、。,传统产程图在现代面临的挑战,新产程图产生的背景,1986年，Peisner等纳入1699名产妇进行产程研究，其中2/3为初产妇，1/3为经产妇； 研究结果：在宫口开大3cm时75%的产妇没有进入活跃期，4cm时50%的产妇没有进入活跃期，6cm时100%的产妇进入活跃期。 -对Friedman产程图的挑战和质疑,新产程图产生的背景,20022008年Zhang进行了一项前瞻性研究，纳入了62415名产妇纳入标准：单胎足月妊娠、自然临产、头先露、经阴道分娩且良好的分娩结局。 主要发现 （1）现代产妇的分娩进程比Friedman描述的更为缓慢； （2）没有发现明显的减速期； （3）活跃期的起始
3、点在宫口扩张6cm更为合适； （4）应该应用分娩时限的上限值（第95百分位数）来制作产程异常曲线帮助判断产程，而不是既往以偏离正常均值曲线（Friedman曲线）来判断； （5）宫口开大的数据是间断性采集的，产程曲线的绘制应该呈阶梯状而非既往的光滑曲线形。,新产程图,6,新产程图产生的背景,第二产程也是产程研究的焦点 Zhang的研究打破了有关第二产程时限“2h规则”，奠定了现在广泛认可的“4-3-3-2”标准 采用分娩镇痛初产妇 4h 采用分娩镇痛经产妇 3h 未行分娩镇痛初产妇 3h 未行分娩镇痛经产妇 2h,新产程图产生的背景,2010年日本Suzuki-Horiuchi绘制的产程图与Z
4、hang等有相似之处，提出： 2-hour threshold may be too short before 6cm. 4-hour limit may be too long after 6cm, 即“2h太短，4h太长” 意思是宫口开大6cm前，2h产程不进展可以继续观察；宫口开大6cm后，4h产程不进展或停滞状态需要处理。,新产程图的推广(2012,USA),Preventing the First Cesarean Delivery 明确了活跃期的起始点为宫口扩张6cm; 修改了活跃期 停滞和第二产程停滞的定义。 Safe prevention of the primary cesa
5、rean delivery 同时明确了潜伏期延长的剖宫产指征、引产失败的定义 美国国家儿童和人类发育研究所（NICHD） 美国母胎医学学会（SMFM） 美国妇产科医师学会（ACOG）,新产程标准及处理的专家共识（2014，China）,活跃期：以宫口扩张6 cm作为活跃期的标志。 活跃期停滞的诊断标准：当破膜且宫口扩张6cm后如宫缩正常，而宫口停止扩张4 h可诊断活跃期停滞。 如宫缩欠佳，宫口停止扩张6 h可诊断活跃期停滞。 活跃期停滞可作为剖宫产的指征。,10,新产程标准及处理的专家共识（2014,China）,潜伏期延长（初产妇20 h，经产妇14 h）并不作为剖宫产指征。 破膜后且至少给
6、予缩宫素静脉滴注12-18h，方可诊断引产失败。 在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下，缓慢但仍然有进展（包括宫口扩张及先露下降的评估）的第一产程不作为剖宫产指征。,11,新产程标准及处理的专家共识（2014,China）,第二产程延长的诊断标准： (1) 对于初产妇，如行硬脊膜外阻滞，第二产程超过4h产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长；如无硬脊膜外阻滞，第二产程超过3h，产程无进展可诊断。 (2) 对于经产妇，如行硬脊膜外阻滞，第二产程超过3 h产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长如无硬脊膜外阻滞，第二产程超过2 h无进展则可以诊断。,12,新产程标准及处理指南
7、的特点,不推荐在潜伏期进行剖宫产。 初产妇可无明显活跃期曲线（最大加速期），产程缓慢但仍进展者可观察至最终分娩。 只要母儿状态良好，6cm较4cm更适合作为活跃期开始,13,新产程图带来的思考,新产程图非标准产程图，产程有个体差异 对产程的真正过程需要重新理解，争取更好的产程管理和降低剖宫产率,新产程图带来的思考,产程处理不是一剖了之 产程处理亦不是听之任之 产程处理更不是无限等待 母儿安全仍然是最终目的 骨盆、宫缩、羊水、胎心、血象、胎方位,第二产程延长的危害,羊膜绒毛膜炎 产后出血 产科创伤 伤口合并症 子宫动脉裂伤 产褥病率 膀胱裂伤 肠管裂伤 输尿管损伤 子宫切口延裂 尽可能避免第二产
8、程剖宫产！,第二产程延长与出生结局,数据来自2002-2008年美国12个医疗中心（19所医院）的回顾性队列研究，包括43810名初产妇及59605名经产妇，单胎，大于等于36周，头先露，第二产程指从宫口开全至胎儿娩出。 第二产程根据2000年ACOG指南，按3-2-2-1h来定义 Laughon SK1, Berghella V, Reddy UM, Sundaram R, Lu Z, Hoffman MK. Neonatal and maternal outcomes with prolonged second stage of labor. Obstet Gynecol. 2014 Ju
9、l;124(1):57-67.,第二产程延长与出生结局,第二产程延长使阴道分娩率增加。 第二产程延长增加母体并发症的发病率： 增加产后出血、孕产妇发热或感染、会阴裂伤； 但没有增加其它严重并发症：输血、子宫切除、ICU入住率。,第二产程延长与出生结局,第二产程延长增加新生儿并发症的发病率： 新生儿窒息率： 增加了使用分娩镇痛初产妇新生儿0.2%窒息率， 增加了没有使用分娩镇痛的初产妇0.14%围产儿死亡率，增加了没有使用分娩镇痛的经产妇0.18%围产儿死亡率； 新生儿NICU入住率； 新生儿败血症发生率（除外没有分娩镇痛的经产妇）增加了一倍。,第二产程延长与出生结局,第二产程延长的初产妇新生儿
10、窒息率发生风险增加； 未行分娩镇痛的所有孕妇较分娩镇痛相比，分娩的围产儿死亡率高达6倍（尽管绝对值都低于0.5%）。,我院一些探索,大力开展分娩镇痛 开设助产士咨询门诊和麻醉门诊，在孕期进行分娩镇痛的宣教工作。初产妇的分娩镇痛率接近90%。总分娩镇痛率近50%。 开展即刻剖宫产 开展疤痕子宫阴道试产 参考新产程管理产程 第一院长亲自抓产科指标；信息科每月统计并公示统计结果。,分娩四要素,产力 产道 胎儿 精神心理因素 胎儿大小孕期可控，但是分娩时为不变的因素 骨盆大小不变的因素 产力可变的因素：发作时间、精神心理状态、对分娩 的信心 精神心理因素影响产程最重要的因素！ 产程的处理是一门艺术！,降低首次剖宫产,降低首次剖宫产,23,Thank you!,24,
