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1、无症状高尿酸血症 的治疗建议,一、HUA流行病学与诊断标准,二、HUA与多个靶器官损害密切相关,展示提纲,三、HUA的治疗建议,朱深银,周远大,杜冠华, 医药导报2006年8月第25卷第8期803-805； 邵继红,徐耀初,莫宝庆,等. 痛风与高尿酸血症的流行病学研究进展.疾病控制杂志, 2004, 8 (2) : 152 - 154.,我国高尿酸血症与痛风发病率逐年上升,目前中国高尿酸血症患者达1.2亿，痛风患者约1700万！,高尿酸血症发病率,痛风发病率,中国高尿酸血症和痛风发病率,高尿酸血症的发病率与饮食和地域相关,1.国外医学心血管疾病分析，2001，28:911 2.疾病控制杂志，2
2、003，7（4）:305308 3.中国中西医结合肾病杂志，2005，6（7）:401403 4、青岛大学医学院报 2011 地47卷第6期 5、中国慢性病预防与控制 2012年底20卷第6期,高尿酸血症发病率（%）,我国沿海经济发达地区的高尿酸血症的患病率更高， 说明了饮食习惯和结构与HUA有密切关系,高甘油三酯,代谢综合征,糖尿病,高血压,患病率（%）,HUA患病率,39.7%,82%,25%,35%,1.国际检验医学杂志.2011;32(12):1322-1325 2.实用老年医学.2006;20(1):6-8页 3.实用临床医学.2007;8(10):28-31,据统计，代谢综合征患者
3、中39.7%合并患有HUA1；高甘油三酯者中同时发生HUA比率达82%2；糖尿病患者中有25%合并患有HUA2；高血压患者中约35%患有HUA3。HUA为心血管疾病的独立危险因素。,代谢综合征患者合并HUA患病率较高,高尿酸血症的诊断标准,HUA的诊断标准,正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹检测： 男： 血尿酸420mol/L（7mg/dL） 女： 血尿酸360mol/L（6mg/dL）,一、HUA流行病学与诊断标准,二、HUA与多个靶器官损害密切相关,展示提纲,三、HUA的治疗建议,高尿酸的四大危害,沉积于关节,痛风性关节炎,刺激血管壁,动脉粥样硬化,沉积于肾脏,痛风性肾病 尿酸结石,损伤胰
4、腺B细胞,关节变形,尿 毒 症,冠心病/高血压/脑卒中,糖尿病/代谢综合征,*Multifarious Articles,HUA,糖尿病 一项持续10年针对4536例患者的研究发现,25%的糖尿病是由于高尿酸导致。,代谢综合征 72.9%的男性HUA患者同时具有一个以上代谢综合征因素,支持将HUA纳入代谢综合征 (P0.05)。,高血压 Framingham研究表明,血尿酸(SUA)每增加77mol/L,发生高血压的危险比为 1.17(P=0.02)。,肾脏损害 HUA明显增加终末肾病的风险，男SUA7mg/dL,女6mg/dL时,终末肾病发生危险:男性增加4倍;女性增加9倍 (P=0.000
5、2)。,脑卒中 HUA是脑卒中独立危险因素,并加重患者预后不良。,冠心病 HUA是冠心病的独立危险因素，并加重冠心病不良预后。,心肌梗死 HUA是心梗的风险因素,SUA 381mol/L,患者死亡率风险比为1.87(P0.05)。,HUA与多个靶器官的损害密切相关,选取住院患者115例（男97例，女18例），分为糖尿病组、HUA组以及糖尿病合并HUA组，比较相关胰岛素指标。 结果显示：在HUA+T2DM组，HOMA-IR明显高于其他两组，ISI明显低于其他两组，提示HUA与IR密切相关 UA沉积于胰岛可导致细胞功能损害，诱发和加重IR，引起糖代谢紊乱,山东医药.2009;49(47):73-7
6、4,HUA引发胰岛素抵抗,对6339例（男2026，女4313）健康体检人群观察显示： 血尿酸水平不仅与胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）存在显著相关（相关系数0.16，P0.0001），同时随血尿酸升高，代谢综合征发生率也增加,HUA加重胰岛素抵抗,Arterioscler Thromb Vasc Biol,2005,25:1038-1044,随访病例数：2951例 时间：6-7年 随访结果： 基线血尿酸水平398mol/L者比280mol/L者的远期糖耐量异常和2型糖尿病的发病危险增加78%。,血尿酸水平过高致糖耐量异常和糖尿病发病,Am J Cardiol, 2002 ,89 :12-17
7、.,HUA对代谢病危害的相关机理（IR）,胰岛素抵抗与血尿酸之间存在相互促进，相互影响的关系； HUA既是胰岛素抵抗的原因也是胰岛素抵抗的结果。,HUA对代谢病危害的相关机理（IR）,尿酸,全身性影响,直接细胞影响,脂肪细胞 氧分压 促炎反应 脂联素,NO介导血管收缩 骨骼肌血糖吸收受损,胰岛素抵抗（IR）,尿酸可能通过两种途径对胰岛素抵抗产生影响：一是减少NO介导的血管收缩从而使血糖吸收受损，二是直接升高氧分压造成促炎反应导致胰岛素抵抗,Endocrine Reviews.2009;30(1):96-116,HUA对代谢病危害的相关机理（糖尿病）,尿酸可作为有糖尿病危险因素者发展为2型糖尿病
8、的一个预测因子,随着糖尿病病情进展，糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，肾糖阈下降，尿酸清除率下降，血尿酸上升。 胰岛素可促使尿酸等阴离子及钠盐的重吸收增加,从而升高血尿酸水平。 并发酮症时，有机酸产生过多，与尿酸竞争分泌，进一步提高尿酸水平。 广泛的微血管病变，可使组织缺氧，导致尿酸形成过程中的底物，如腺嘌呤、次黄嘌呤及酶增加；同时使血乳酸水平增加。后者可抑制尿酸重吸收和与分泌相关的离子交换转运系统，使尿酸清除减少，使尿酸水平升高。,HUA和血脂异常密切相关,对1062例2型糖尿病患者（男395，女631）进行的调查显示，尿酸水平独立于生活方式等因素，是2型糖尿病患者发生动脉粥样硬化的独立危险因素。患
9、者的血浆甘油三酯浓度随着尿酸水平升高而增加。,Cardiovascular Diabetology 2011, 10:72,*浓度为取对数后结果,尿酸水平越高，发生高血压风险越大,涉及2280例健康男性，持续21年的前瞻性研究发现，SUA416mol/L人群,发生高血压风险与SUA297mol/L人群相比，增加63%。,Hypertension. 2006;48:1031-1036 N Engl J Med. 2008 October 23; 359(17): 18111821.,HUA诱发糖尿病肾病的发生,入选2108例2型糖尿病患者，探讨尿酸与糖尿病肾病的关系。结果证明： 尿酸升高可导致肾
10、小球滤过率的降低以及蛋白尿的产生，增加糖尿病肾病的患病风险；HUA还是肾衰竭的显著预测因素。,如图，ACR和SUA浓度对肾病饮食改良 (MDRD)产生了影响。即便SUA在正常范围，随着其浓度增加，MDRD依然下降，表示其肾小球滤过率(GFR)也降低（MDRD为GFR评估公式）,Chin Med J 2011;124(22):3629-3634,ACR：尿蛋白肌酐比 MDRD：肾病饮食调整 P0.05,HUA与心肌梗塞死亡率密切相关,入选100例急性心梗患者与50例健康对象，探究尿酸水平与心梗的关系。发现急性心梗患者尿酸水平更高，同时Killip分级级数也相应增加。 提示：尿酸水平是心梗发作后患
11、者死亡率有效预测指标。,JAPI.2008;56:759-762,说明：Killip分级是用于在急性心梗所致的心力衰竭的临床分级。级患者病死率 85-95%,HUA是全病因死亡和冠心病死亡的独立危险因素,美国第一次全国健康与营养调查 (NHANES I，1971-1975）和随访研究 (1976-1992) 的患者进行交叉对照分析 (共5926例，年龄25-74岁) 显示： 尿酸是全病因死亡和冠心病死亡的独立危险因素， 血尿酸每升高1mg/dL，心血管死亡率和缺血性心脏病死亡率： 男性增加9% 女性增加26%,美国第三次全国健康与营养调查 （NHANES III）： 血尿酸6mg/dL是冠心病
12、的独立危险因素 血尿酸7mg/dL是脑卒中的独立危险因素,JAMA. 2000;283(18):2404-2410 ;Cardiol Today,1999,2:15,一、HUA流行病学与诊断标准,二、HUA与多个靶器官损害密切相关,展示提纲,三、HUA的治疗建议,高尿酸血症应早发现早治疗,高尿酸血症对人体各个靶器官造成损害 高尿酸血症导致痛风发作,高尿酸血症应早期发现，早期治疗,HUA的诱发因素,易发人群：高龄、男性、肥胖、痛风家族史、经济状况好 饮食因素：进食高嘌呤食物如肉类、海鲜、动物内脏、浓的 肉汤等，饮酒（尤其是啤酒）可使血尿酸增加 疾病因素：HUA多与高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病
13、、糖 尿病伴发 药物因素：如小剂量阿司匹林，袢利尿剂和噻嗪类利尿剂， 环孢素-A、麦考酚酯、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等,高尿酸血症的治疗建议,改善生活方式 2006年欧洲抗风湿联盟(EULAR)关于痛风防治建议中，强调生活方式改变是治疗HUA的核心，包括健康饮食、戒烟、坚持运动和控制体重。 积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素 2006年欧洲抗风湿联盟(EULAR)关于痛风防治建议中强调，积极控制与HUA相关的心血管危险因素如高脂血症、高血压、高血糖、肥胖和吸烟，应作为HUA治疗的重要组成部分。 HUA患者慎用使血尿酸升高的药物 利尿剂（噻嗪类、髓袢类）、烟酸、环胞菌素、他克莫司、吡嗪酰胺、糖皮
14、质激素、胰岛素、尼古丁等。 应用降低血尿酸的药物,无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识,尿酸的代谢过程,体内尿酸的来源： 外源性：20%食物中的核苷酸的分解 内源性：80%内源性嘌呤合成核酸分解产生,80%的血尿酸在体内生成，只有20%来自饮食 严格控制饮食只能降低70-90mol/L血尿酸，过度控制有害健康,控制HUA，药物干预治疗必不可少,1实用医学杂志.2004;3 : 337-338 NEJM 2004;350:1093-1101,无症状HUA的药物治疗起点与控制目标,高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识,一项果糖诱导代谢综合征的动物实验表明： 降尿酸治疗提高胰岛素敏感性，改
15、善代谢综合征的其他症状如高血压、高血脂、肥胖以及高血糖等。,降尿酸治疗降低代谢综合征风险,Am J Physiol Renal Physiol.2006; 290: F625F631.,降尿酸治疗改善代谢综合征相关临床表现,降尿酸治疗改善代谢综合征的临床表现如高血压，动脉粥样硬化等，减少卒中，有效预防心血管不良事件的发生。 入选198例HUA合并高血压患者，随机双盲，分别给予单独降压以及降压与降尿酸联合治疗，发现：积极降低血尿酸水平可有效降低血压，且长期的降尿酸治疗比短期治疗更为有效。,.中华临床医师杂志.2012;6(18):5520-5523,高尿酸血症 急性痛风一次以上发作 痛风石形成
16、慢性痛风石性关节炎（影像学证实） 尿酸性肾石病，肾功能受损 发作时关节液中MSUM微结晶,满足以上1个条件即可,降尿酸药物应用指征,降尿酸药物分类,抑制尿酸生成 黄嘌呤氧化酶抑制剂,嘌 呤 类：别嘌醇,非嘌呤类：Febuxostat,促进尿酸排泄,促尿酸肾脏排泄药：苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮,促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂,促进尿酸分解的药物尿酸氧化酶,2012美国痛风 指南建议首选,降尿酸药物的适用人群,1 Cleve Clinic J Med, 2002, 69: 594-608. 1 Ann Rheum Dis 1999; 58:611616. 2 J Internet Med Concepts Practice,2012,Vol.7,No.6,别嘌醇的新视点药理作用,本品及其代谢产物别黄嘌呤通过抑制黄嘌呤氧化酶的活性减
