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1、,慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD） 诊治中国专家共识（2014年修订版） 慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组,2014年 34 卷 第 1 期 1 页,诊疗方案,International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 刊登“共识”英文版,慢性阻塞性肺疾病急性加重中华人民共和国专家共识,2014年4月25日,一、AECOPD 概述,AECOPD 定义,COPD急性加重是指一种急性起病的过程，其特征是患者呼吸系统症状恶化，超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗。,2015 GOLD COPD 全球策略,
2、如果胸片出现肺部阴影，符合感染表现，则诊断为社区获得性肺炎。 -2011年欧洲成人下呼吸道感染的诊治指南,COPD Exacerbation: Definition,An exacerbation of COPD is a clinical diagnosis of exclusion, made when a patient with COPD experiences an acute worsening in respiratory symptoms (typically cough, sputum quantity and purulence, and/or dypnoea), and
3、in whom no alternative specific cause for that deterioration has been identified by clinical examination and/or corroborative testing. The worsening in respiratory symptoms may or may not warrant a change in underlying therapy and the symptoms will typically resolve over a period of days to weeks.,2
4、014年欧洲呼吸学会： ERS/ATS draft Position paper.,6,2014 年ERS AECOPD 指南推出新定义,AECOPD是一种临床除外诊断。COPD患者呼吸系统症状出现急性加重（典型表现为呼吸困难、咳嗽、痰量增多和/或痰液呈脓性）。临床和/或实验室检查没有发现其他可以解释的特异病因。 通过以下治疗，呼吸系统症状的恶化可能改善，但也许不能改善，典型的症状将在几天至几周内缓解。,1. AECOPD 的病毒感染,Hurst,J.R., Wedzicha,J.A., 2004. Chronic obstructive pulmonary disease: the clin
5、ical management of an acute exacerbation. Postgrad Med J 80, 497-505.,鼻病毒,冠状病毒,流感病毒,腺病毒,呼吸道合胞体病毒（RSV),副流感病毒,AECOPD病毒感染率以鼻病毒和RSV 最为常见,8,接种鼻病毒后气道微生物群的改变,Molyneaux et al. Am J Respir Crit Care Med 188, 1224-1231.,与基线水平相比，COPD组在接种鼻病毒后第15天细菌群落差异度显著增加；对照组无明显变化。* P 0.001,无相同类群,类群完全相同,9,感染鼻病毒后，COPD组气道细菌载量明显
6、增加，伴随机会性致病菌流感嗜血杆菌的显著繁殖，对照组无此现象。 预示鼻病毒感染COPD患者，可改变呼吸道微生态，并可能促成二次细菌感染。 细菌来自已经存在的基础菌群，而不是获得新的细菌菌属。,研究结论,Molyneaux et al. Am J Respir Crit Med 188,1224-1231.,2. 细菌感染 和AECOPD,1. 40%60% 的AECOPD患者从痰液中分离出细菌，最常见三种：流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌，其次铜绿假单胞菌、肠道阴性菌、金葡菌和副流感嗜血杆菌等。 2. 国内大型多中心研究：884 例AECOPD患者中，331例从痰液培养获得细菌菌株(37.
7、4%)。 78.8为革兰氏阴性菌。 最常见: 铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌属，其次流感嗜血杆菌；15为革兰阳性球菌，包括：肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌。,YE Feng, HE Li-xian, CAI Bai-qiang et al. Spectrum and antimicrobial resistance of common pathogenic bacteria isolated from patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease in mainland of China. Chine
8、se Medical Journal 2013, 126 (12): 2207-2214,3. 非典型病原体感染和AECOPD,1. 肺炎衣原体感染是慢阻肺急性加重的一个重要诱因。 2. 35的AECOPD是由肺炎衣原体感染所致。 AECOPD患者的肺炎衣原体感染率为60.9，显著高于对照组(15.9)，而慢阻肺稳定期的感染率为22.9,4. 环境因素和AECOPD,AECOPD与环境因素: 气道炎症可由非感染因素引起，如吸烟、大气污染、吸入变应原等引起气道粘膜水肿、平滑肌痉挛和分泌物增加，导致移生细菌的过度生长。 空气污染:10 m和2.5m 微粒(PM 10，PM 2.5)与AECOPD发
9、病有关，室内温度及室外温度降低能诱发AECOPD。 部分AECOPD患者发病原因不明。,二、AECOPD 临床诊断和鉴别诊断,慢性疾病,Tashkin D. N Engl J Med 2010; 363: 1184 Hurst et al, N Engl J Med 2010; 363: 1128-38,逐渐进展 肺功能 症状 合并症,急性加重,典型病例每年13次急性加重 发生频率与COPD严重程度成比例 经常发生AECOPD者病情加速进展，导致： 生活质量 反复住院 死亡率增加,COPD 与 AECOPD,AECOPD 的辅助检查,脉氧或动脉血气：用来监测和/或调整氧疗方案，必要时需要机械通
10、气 胸片：有助于除外其他诊断 心电图：有助于诊断合并的心脏疾病 血常规：有助于发现RBC增多(HCT55%)，贫血或WBC增多 痰培养：初始抗生素治疗无效，需进行痰培养 生化检查：有助于发现电解质紊乱和血糖增高,急性加重期间不推荐行肺功能检查，因患者无法 配合且检查结果不够准确,AECOPD的诊断和鉴别诊断,肺炎 肺栓塞 气胸 胸腔积液 充血性心力衰竭 心律失常,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Update 2015,诊
11、断： 唯一依靠患者急性起病和症状加重的临床表现（呼吸困难、咳嗽、多痰），这些变化超出正常的日间变异。,鉴别诊断：,AECOPD versus CAP AECOPD CAP + COPD,AECOPD is not CAP,AECOPD 不是 CAP,CAP,发病前是健康人 全是感染 可完全康复 有诊断试验 无合并用药 无复发,AECOPD,发病前是病人 不全是感染 有后遗症 无诊断试验 合并用药 复发,考虑,基线特征 感染标准 痊愈标准 诊断标准 药物控制 复发时间,三、AECOPD的治疗基本原则,AECOPD：住院治疗治疗措施,控制性氧气治疗,支气管扩张剂(BDs): 短效支气管扩张剂 -激
12、动剂 抗胆碱药物 甲基黄嘌呤,机械通气: 无创 有创,AECOPD,糖皮质激素治疗:口服, 静脉滴注, 或吸入,抗生素,GOLD Revision 2015,AECOPD的分级治疗, 级: 门诊治疗 级: 住院治疗 级: 入ICU 治疗,2004 年ATSERS 推出慢阻肺诊断和治疗标准时， AECOPD 严重度分为 3 级： 级，门诊治疗； 级，普通病房住院治疗； 级，入ICU 治疗（急性呼吸衰竭）。,门诊AECOPD患者的处理,患者教育 检查吸入技术，考虑应用储雾罐装置 支气管扩张剂 短效2受体激动剂和/或应用储雾罐或湿化器定量吸入异丙托溴铵，可考虑加用长效支气管扩张剂 糖皮质激素（实际应
13、用剂量可能有所不同） 泼尼松 40 mg, 推荐口服5天；考虑使用吸入糖皮质激素 抗菌药物 按照患者痰液特征的改变，开始抗菌药物治疗 应该根据当地细菌耐药的情况选用抗菌药物,普通病房AECOPD的处理,氧疗和系列测定动脉血气 支气管扩张剂 增加短效支气管扩张剂的剂量和/或次数 联合应用短效2受体激动剂和抗胆碱药物 应用储雾罐或气动雾化装置 加用口服或静脉糖皮质激素, 推荐疗程 5 天 当有细菌感染，考虑应用抗菌药物 考虑无创通气 随时注意： 监测液体平衡和营养 考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射 鉴别和治疗合并症（心力衰竭、心律不齐） 密切监护患者,ICU AECOPD的处理,氧疗或机械通气支持
14、 支气管扩张剂 应用气动雾化装置雾化吸入短效2受体激动剂、异丙托溴铵或复方异丙托溴铵；如果患者已经进行呼吸机治疗，考虑应用进行定量雾化吸入 糖皮质激素 如患者耐受，口服泼尼松40 mg/日，推荐疗程 5 天 如患者不耐受口服，则可以应用相等剂量的糖皮质激素进行静脉滴注，推荐疗程5天 考虑应用定量吸入或雾化吸入糖皮质激素 抗菌药物（根据当地细菌耐药情况选用抗菌药物） 阿莫西林/克拉维酸，呼吸喹诺酮（左氧氟沙星、莫西沙星） 如果怀疑有铜绿假单胞菌和/或其他肠道细菌感染，考虑抗菌药物联合治疗 可选择环丙沙星和/或抗铜绿假单胞菌的内酰胺类, 同时可加用氨基糖苷类抗菌药物 随时注意： 监测液体平衡和营养
15、 考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射 鉴别和治疗合并症（心力衰竭、心律不齐） 密切监护患者,四、 AECOPD 的治疗,1. 支气管扩张剂,单一吸入短效2-激动剂，或短效2-激动剂和短效抗胆碱能药物联合吸入，急性加重为优先选择的支气管扩张剂。 这些药物改善症状和FEV1，使用MDI和雾化吸入没有区别，但后者更适合于较重的患者。 长效支气管扩张剂：合并/不合并吸入糖皮质激素的效果不确定。 茶碱仅适用于短效支气管扩张剂效果不好的患者，副作用较常见。,GOLD 更新版 2015,Global Strategy for Diagnosis,Management,and Prevention of COP
16、D. Updated 2015. http:/www.goldcopd.org.,2.糖皮质激素改善AECOPD症状及预后,改善肺功能(FEV1)和低氧血症，缩短治疗时间 剂量和疗程: 泼尼松40mg/d，推荐 5 天 应用支气管舒张剂基础上, 加用糖皮质激素口服或静脉治疗 AECOPD治疗时选用雾化吸入布地奈德可替代口服糖皮质激素 单用布地奈德雾化吸入不能快速缓解气流受限，需联合应用短效支气管扩张剂吸入 雾化吸入布地奈德8mg与全身应用泼尼松龙40mg疗效相当。,28,28,2014GOLD AECOPD 关于糖皮质激素的推荐,推荐泼尼松3040mg/d，1014天改为，推荐泼尼松40mg/d，连续5天， 激素治疗AECOPD 的最佳疗程，尚无确切的结论。 单独雾化布地奈德可替代口服激素。,1. GOLD 2014. 2. Groenewegen KH, et
