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1、1重症肺炎需机械通气患者的液体负平衡作者：金燕 缑东元 朱涛 黄卫东【摘要】 分析重症肺炎需机械通气患者液体平衡的原因、特点，以便更好地指导治疗并帮助判断预后。 方法对入选 64 例重症肺炎需要机械通气的患者进行前瞻性研究。按 7d 内液体平衡程度将患者分为负平衡组和正平衡组，把基础疾病、年龄65 岁、APACHEII20 和血肌酐2.0mg/dl 等作为影响因素进行比较，比较两组临床肺部感染评分（CPIS） 、血清降钙素原(PCT)、抗生素治疗有效率、2 周内撤机成功率及预后。结果负平衡组和正平衡组的生存率分别为77.78（28/36） 、21.42（6/28） ，两者之间的差异有统计学意义
2、（220.08，P0.05） 。负平衡组恶性肿瘤、近期激素治疗、年龄65 岁、APACHEII20、抗生素治疗有效数、2 周内撤机成功数与正平衡组比较，差异均有统计学意义（2 分别=4.53、4.30、4.13、6.02，P 均0.05） 。CPIS 比较：负平衡组 D1、D3、D5、D7 的 CPIS 分别为7.491.13、5.971.00、5.211.60、3.891.53，正平衡组D1、D3、D5、D7 的 CPIS 分别为7.611.10、7.670.86、7.871.40、7.901.52；两组比较，差异有统计学意义（F176.49，P0.05） 。PCT 比较：负平衡组 D1、D
3、3、D5、D7 的PCT2ng/ml 例数分别为 32、12、5、4，正平衡组 D1、D3、D5、D7 的PCT2ng/ml 例数分别为 25、23、22、20，两组比较，差异有统计学意义（217.77，P0.05） 。结论1 周内液体负平衡的出现提示感染得到有效控制，可能是良好预后的预测指标之一；持续的液体正平衡提示感染持续存在，预后不良。 【关键词】 重症肺炎；机械通气；液体平衡；脓毒症 To investigate the mechanism and manifestations of fluid balance in mechanical ventilated patients wit
4、h severe pneumonia. Methods Patients were observed continuously in a perspective study. 64 invasive ventilated patients with severe pneumonia were enrolled, divided to two groups according to the fluid balance during seven days. A number of demographic and physiologic variables were extracted from t
5、he medical records. Past medical history, age, admission APACHEII and serum creatinine were analyzed as influencing factors. We monitored the fluid balance and studied the relationship between fluid balance and CPIS, PCT, adequate antibiotic therapy, successful weaning from ventilation and outcome.
6、Results 28 of 36 patients who achieved a negative fluid balance during the first 7 days of treatment survived，only 6 of 28 patients who failed to achieve a negative fluid balance survived（220.08，P0.05）. Significant differences were found in the numbers of malignant tumor , prior glucocor2ticoid trea
7、tment, adequate antibiotic therapy and weaning from ventilation between the two groups（2=4.53、4.30、4.13、6.02，P0.05）. CPIS of negative fluid balance group was respectively 7.491.13, 5.971.00, 5.211.60, 3.891.53 on D1, D3, D5, D7 , and that of positive fluid balance group was respectively 7.611.10, 7.
8、670.86, 7.871.40, 7.901.52. Significant difference was found in CPIS in the two groups( F176.49，P0.05). Numbers of PCT2ng/ml of negative fluid balance group was respectively 32, 12, 5, 4 on D1, D3, D5, D7 , and that of positive fluid balance group was respectively 25, 23, 22, 20. Significant differe
9、nce was found in numbers of PCT2ng/ml in the two groups( 217.77，P0.05). Conclusions The negative fluid 重症肺炎是临床常见的急重症，病情进展快，死亡率高。对重症肺炎的救治早期为维持血压和组织灌注需要输注大量晶体和胶体溶液，导致过多的液体聚集在组织间隙，在恢复期常自发的出现一过性多尿和液体负平衡。近来研究发现液体负平衡对脓毒症的治疗和预后有指导意义。现将近 2 年收住重症监护病房（intensive care unit, ICU）的有病原学结果的重症肺炎患者的治疗报道如下，探讨自发性多尿导致液体
10、负平衡现象的原因、特点及临床治疗对策。1资料与方法1.1一般资料选择 2006 年 1 月至 2007 年 10 月收住浙江大学医学院附属邵逸夫医院 ICU、年龄不小于 18 周岁重症肺炎患者共 64 例，其中男性 37 例，女性 27 例，平均年龄（53.829.57）岁。重症肺炎诊断按 2001 年美国胸科学会在新修订指南中的标准。所有患者在进入 ICU 之后立即开通深静脉通道及有创动脉血压监测，迅速进行液体复苏并配合血管活性药物维持最低有效血压，1 周内开始有创机械通气，经验性抗生素治疗，并在救治过程中获得病原学结果。排除标准：排除患病前与诊断后 1 周内血液透析的患者，心肌梗死、急性冠
11、脉综合征、心源性休克的患者，1 周内死亡的患者。临终状态自动出院的患者视为死亡。1.2方法用统一设计的病例观察表记录入选患者的临床资料，包括性别、年龄、既往慢性病史、临床诊断后 24h 内急性生理学与慢性健康状况评分II(acute physiology and chronic health evaluation II, APACHE II)、液体出入量（液体入量包括静脉输入液体量和口服或经胃管管饲液体量；液体出量包括尿量、胃肠引流液和粪便量） 、速尿使用情况（每人每次 20mg 为 1 例次） ；记录诊断当天和第 3、5、7 天（分别为 D1、D3、D5、D7）的体温、血白细胞计数、气道分泌
12、物、动脉血氧分压和吸入氧浓度之比(PaO2/FiO2)、胸部 X 线片及血清降钙素原（procalcitonin，PCT） 。连续动态观察 7d，并随访 30d 以上，记录机械通气和撤机时间、转归（存活和死亡） 。按 7d 内液体平衡程度将患者分为负平衡组（24h 内液体出量大于入量）和正平衡组（24h 内液体出量小于入量） ，把年龄65 岁，APACHE II20 和血肌3酐2.0mg/dl 等作为影响因素进行分析；分别比较两组不同观察日的CPIS、PCT；比较两组抗生素治疗有效率、2 周内撤机成功率及最终转归。1.3PCT 检测方法使用半定量的免疫色谱监测法。检测步骤参照说明书。PCT 测
13、量结果分为 4 级：正常为0.5g/L；轻度升高为0.5g/L；明显升高为2.0g/L；显著升高为10.0g/L。本次研究中 PCT 分为2.0g/L 和2.0g/L。1.4诊断和评价标准1.4.1美国胸科学会（American Thoracic Society, ATS）在 2001 年在新修订指南中对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准：需要机械通气；入院48h 内肺部病变扩大50；少尿（每日400ml）或非慢性肾衰患者血清肌酐177mmolL(2mg/dl)。次要标准：呼吸频率30bpm；PaO2 / FiO2250；病变累及双肺或多肺叶；收缩压12kPa(90mmHg)；舒张压8kPa(6
14、0mmHg)，符合 1 条主要标准或 2 条次要标准即可诊断为重症肺炎。此外，患者经人工气道吸痰或纤维支气管镜吸出分泌物、肺泡灌洗液培养 3 次中 2 次有相同病原菌生长或血培养有病原菌生长。1.4.2简化的临床肺部感染评分系统（simplified clinical pulmonary infection score， CPIS）见表 111.4.3抗生素治疗有效指按培养和药敏结果，在诊断肺炎后初始治疗中至少有 1 种抗生素治疗能覆盖培养出的所有病原菌，且对病原菌敏感。1.4.4撤机成功按 2005 年 4 月第 6 届关于机械通气撤离的共识国际会议提出的共识2，撤机成功指拔管后 48h 内
15、无需机械通气。拔管后以无创形式进行机械通气支持，称为渐进撤机，直至患者脱离无创通气,方可认为撤机成功。1.5统计学方法采用 SPSS13.0 统计软件对数据进行分析处理。首先采用单样本 Kolmogorov-Smirnow 检验进行数据的正态性检验，符合正态分布的计量数据采用均数标准差（）表示，两组间比较采用 t 检验；不同观察日CPIS 比较采用重复测量方差分析。计数资料用例数、百分比表示，使用 2 检验。设 P0.05 为差异具有统计学意义。2结果2.1出现液体负平衡（诊断后 7d 内的任何一天）的患者共 36 例，尿量达2 0006 000ml/d，平均（3 5601 830）ml/d，
16、液体负平衡量为 3003 500ml/d，平均（23501060）ml/d，生存率达 77.78（28/36） ；其中第 3 天首次出现负平衡 5 例，第 4 天 9 例，第 5 天 11 例，第 6 天 7 例，第 7 天 4 例。同期内未出现自发性多尿及液体负平衡的患者共 28 例，生存率 21.42（6/28） 。两组生存率比较，差异有统计学意义（220.08，P0.05） 。42.2基础疾病等因素及预后的比较见表 2由表 2 所见，正平衡组恶性肿瘤、近期激素治疗、年龄65 岁和APACHEII20 的比例与负平衡组比较，差异均有统计学意义（2 分别4.53、4.30、4.13 和 6.02，P 均0.05） ，正平衡组均高于负平衡组。部分患者有两种或两种以上的基
