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1、1重比重罗哌卡因腰麻-硬膜外联合阻滞在急诊剖宫产术中的应用【摘要】 研究重比重罗哌卡因腰-硬联合阻滞在急诊宫产术中的麻醉有效性和安全性。方法 选择 ASA I-II 级、单胎、足月产妇急诊行剖宫产患者 60 例，随机分成 3 组，每组 20 例。分别用 0.75%罗哌卡因 10mg（A 组） 、12mg（B 组） 、15mg（C 组）加入 3%麻黄素 15mg10%葡萄糖 1ml 配成重比重液。于 L23 间隙穿刺，蛛网膜下腔注入麻醉药，观察麻醉起效时间、麻醉持续时间、麻醉效果；新生儿 Apgar 评分及麻醉并发症。结果 三组患者麻醉起效时间、麻醉最高阻滞平面差异无显著性（P0.05） 。A
2、组麻醉持续时间明显短于 B 组、C 组，且三组麻醉效果有差异 (P0.05） 。硬膜外追加 2%利多卡因者 A 组（65%）高于 B组(20%） 和 C 组(15%）差异有显著性（P0.05） 。三组麻醉后 5min 血压低于麻醉前(P0.05） ，C 组明显低于 A 组(P0.05） 。三组间各时间点心率、血氧饱和度及新生儿 Apgar 评分差异无显著性。C 组的恶心呕吐、胸闷气短发生率高于 A 组和 B 组,差异有显著性 (P0.05）. The anesthesia duration of group A is less than Group B and C obviously, and
3、 there were difference in anesthesia effect among three groups (P0.05）. After adding 2% Lidocaine on epidural, the effective rates of group A, B and C were 65%, 20% and 15% respectively, with significant differences among three groups (P0.05）. Five minutes after anesthesia, the blood pressure of thr
4、ee groups decreased significantly and group C was lower than that of group A (P0.05）. Systolic pressure had no statistic meaning. No statistic difference on heart rate, Blood Oxygen Saturation and newborn Apgar between each group. Nausea and vomiting, or with chest distress and suffocated happened o
5、n group C, from 2statistic point of view, it was higher than those of group A and B (P0.05）. Conclusion 12mg of 0.75% ropivacaine is the effective dose for combined spinal-epidural anesthesia on emergency caesarean section【Key words】 ropivacaine;bupivacaine; combined spinal-epidural anesthesia;caesa
6、rean section大多数剖宫产手术为急诊手术，对于麻醉的要求是既要起快、镇痛完全、肌肉松弛，又要保持产妇血流动力学稳定，药物对胎儿影响小。腰麻硬膜外联合阻滞麻醉（CSEA）近年来已广泛在临床应用，它具有起效快、作用完全、麻醉药用量少、麻醉持续时间不受限等优点。但它也有一过性血压下降和呼吸抑制等缺点。本文通过观察罗哌卡因用于急诊剖宫产术的临床效果，探究安全有效的用药方法。1 资料与方法1.1 病例选择和分组 选择 ASA I-II 级,初产足月、单胎产妇 60 例，年龄2235 岁,体重 5575kg,身高 155170cm,无先兆子痫、妊高征等产科并发症，无椎管麻醉穿刺禁忌证者。随机分成
7、三组：每组 20 例，分别用 0.75%罗哌卡因AstraZeneca 生产 10mg（A 组） 、12mg（B 组） 、15mg（C 组）加入 3%麻黄素15mg10%葡萄糖 1ml 配成重比重液麻药。1.2 麻醉方法及处理 患者入室后常规监测心电图、血压、心率和血氧饱和度。常规面罩吸氧，建立静脉通路，并在 0.5h 内静脉输注复方林格氏液300500ml。采用国产腰麻硬膜外麻醉联合阻滞包，患者取右侧卧位，头侧抬高 30 度，以 L23 为穿刺点。局麻药加入麻黄素 15mg，硬膜外穿刺成功后，置入腰穿针有脑脊液流出，以 0.1ml/s 速度注入药物 2.53.2ml。注药后退出腰麻针，向头侧
8、置入硬膜外管 22.5cm。退出硬膜外穿刺针，患者平卧位，调整手术床左倾 1530，从注药完毕到翻身平卧在 1min 内完成。待麻醉作用减弱时，经硬膜外追加 2%利多卡因 58ml 维持麻醉。若手术中收缩压低于基础血压30%或 90mmHg 时，静注麻黄碱 2030mg；如心率低于 55 次min，静注阿托品0.30.5mg。术中维持输液 1500ml，其中血定安 500ml;复方林格氏液 1000ml。1.3 监测指标 术中连续监测血压、心率、脉搏、血氧饱和度和心电图；痛觉组织测定：采用体表针刺法，测定感觉消失节段为阻滞平面。于给药后min内每分钟测定次，以后 35min 测定次，至手术开始
9、。观察感觉起效阻滞时间、最高阻滞平面和感觉及运动阻滞时间；应用改良 Bromage 法评定下肢运动阻滞情况：0 分无阻滞；1 分不能抬腿；2 分不能屈膝；3 分不能伸踝；从镇痛、肌松效果、牵拉反应三方面评价麻醉效果：优患者无不适，镇痛效果好，腹肌松弛，无牵拉反射；良患者有轻微不适，腹肌稍紧，轻度牵拉反应，但可配合手术；差患者感疼痛，腹肌紧张，牵拉反应严重，需辅助镇静、镇痛药才能完成手术。记录新生儿娩出后 1、5min 时 Apgar 评分;及术中不良反应。31.4 统计学处理 所有资料数据用均数标准差(xs）表示，计量资料组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用率及卡方检验。 P0.05） 。
10、三组患者感觉和运动阻滞的比较见表 1。麻醉效果表现优者 45例（75%） ，良好者 12 例（20%） ，差者 3 例（5%） 。C 组中优者 18 例(40%）,麻醉效果差者 3 例（100%）属 A 组，三组麻醉效果差异有显著性(P0.05） 。同时A 组麻醉时间明显短于 B 组、C 组，硬膜外追加 2%利多卡因者 A 组（65%）高于B 组(20%） 和 C 组(15%） ，差异有显著性（P 0.05） 。在运动阻滞方面，A 组运动阻滞时间短于其他两组，Bromage 评分多在 01 分之间，也明显小于其他两组(P0.05） 。三组患者最高阻滞平面均可达到 T4 水平。三组患者麻醉后 5
11、min 收缩压比麻醉前明显下降(P0.05）,同时 C 组为（100.214.0）mmHg 与 A 组的(110.212.2）mmHg 相比差异有显著性 (P0.005） 。患者常规吸氧，SpO2 维持在 95%以上均未见呼吸困难，但 A 组有2 例患者感胸闷气短。三组间各时间点心率、血氧饱和度及新生儿 Apgar 评分差异无显著性。不良反应见表 2。三组的恶心呕吐和胸闷气短发生率差异无显著性。术后随访未发现明显头痛及任何神经并发症。表 1 3 组病例感觉和运动阻滞比较 2 3 组病例术中不良反应 例注： A 组与 B、C 两组相比较，*P0.053 讨论罗哌卡因作为一种新型酰胺类局麻药，由于
12、它的脂溶性大于其他同类局麻药，所以对脊髓 A 和 C 神经纤维阻滞作用更广泛，它的感觉-运动分离阻滞特性已得到了广泛的认可，同时它对中枢神经系统和心血管系统的毒性作用明显弱于布比卡因1，2 。有报道罗哌卡因应用于蛛网膜下腔麻醉时，达到最高麻醉阻滞平面所需的时间长，而感觉恢复所需时间短；运动阻滞方面与布比卡因相比，其阻滞程度低、时间短3 。腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉克服了腰麻和硬膜外各自的缺点（如硬膜外阻滞的镇痛不够完善，起效缓慢；腰麻镇痛的时效不长） ，具有镇痛确切，起效迅速，用药量少，运动阻滞轻以及时控性强等优点4 。对于剖宫产手术的麻醉，既要保证手术即时顺利地进行，又要保证母婴的安全。手术中
13、对麻醉平面的控制是极重要的，由于支配子宫、阴道、内生殖器的神经是脊髓 T12L2 和 S2-4 的交感和副交感神经5 ，同时为减少术中内脏的牵拉反应，故麻醉平面应在 T6 脊神经水平，属于中平面腰麻。如果阻滞平面超过 T4 时，由于交感神经被抑制，则无例外的会血压下降、伴胸闷气短，尤其是麻醉后肌肉松弛，使得妊娠子宫压迫下腔静脉，使回心血量减少更易引起患者血流动力学的改变。对于麻醉平面的调节，药物剂量起重要作用，药物剂量越大，麻醉平面越广。Van Klee 等 6 报道了蛛网膜下腔麻醉应用 0.5%和 0.75%罗哌卡因 1522.5mg。而本研究三4组罗哌卡因剂量均较小，但麻醉效果较好（麻醉效果优者 75%） 、最高麻
